手部烧伤及愈后治疗的体会

　　由于手在生产劳动中的重要地位增加了其受伤的机会，手部烧伤在烧伤患者中较多见。手背部皮肤较薄、皮下组织少且松驰、关节多，深度烧伤后常累及肌腱、骨及关节。伤后早期若不积极处理，易发生手瘢痕挛缩畸形致残。所以对于手部烧伤后预防畸形或减轻畸形的治疗，对手部功能的恢复起着很重要的作用。本文将对我院收治的手部烧伤及伤后瘢痕畸形患者213例临床治疗体会加以讨论。

　　1 临床资料

    我院收治213例手烧伤患者中，男129例，女84例;小儿101例，成人112例;双手畸形者25例，共有238只畸形手。深度削痂后植大张自体中厚皮片的59例;切痂后行全厚皮片移值94例;早期切痂肌腱、骨质外露使用皮瓣覆盖者60例，其中前臂逆行岛状皮瓣10例，腹部薄型皮瓣21例，邻指带蒂岛状皮瓣20例，其他9例。

    2 结果    削痂植皮者平均愈合天数为14天，切痂后植皮平均愈合天数为16天。畸形矫正恢复正常功能者82例。全部患者与术前比较手功能均有改善。

　　3 讨论

    3.1 早期处理原则 （1）手部功能精细而复杂，烧伤后如果不积极处理可出现感染、瘢痕愈合，严重影响手部功能。浅度烧伤若能避免感染，多能自愈，不留瘢痕或功能障碍，采用暴露或包扎疗法均可。防止感染的主要措施是减轻局部水肿和保持局部干燥，暴露时将手指分开，并随时将分泌物吸除。（2）手深Ⅱ度、Ⅲ度烧伤，在有足够的供皮区，且患者全身情况允许下，应争取早期切（削）痂植皮处理。切（削）痂时尽量保留指蹼皮肤。手指切痂远侧应超过末节指关节，两侧应超过指中线。Ⅲ度较浅焦痂切除后，掌腱膜纤维应切断或切除，然后行游离植皮术防术后挛缩。

    3.2 特殊情况的创面处理 （1）大面积烧伤患者，由于患者全身情况较差，手部切（削）痂手术必须延后。但应注意防止手部感染，保持手功能位。（2）手部严重的Ⅲ度烧伤常可累及肌腱、骨。如手部热压伤、电击伤损伤，严重时可使肌腱、骨受损，对于这种深部组织受损者如果单纯采用游离中厚皮片移植往往收效不佳，因为暴露的肌腱和骨头已没有血供，亦无组织液流出，因而皮片不易成活。为了保留手指的功能，须采用皮瓣移植术可以改善局部的血液循环。

　　3.3 手烧伤愈合后瘢痕挛缩的处理

    3.3.1 分型 手烧伤后瘢痕畸形分为:掌侧挛缩畸形、背侧挛缩畸形、拳状畸形、扭曲畸形和拇指畸形;依其损伤程度与功能障碍情况，可分为轻度、重度、极度挛缩畸形。

    3.3.2 处理原则 轻度挛缩畸形，真皮弹性组织破坏较多，愈合后瘢痕组织使手背失去弹性，诸关节的活动受到一定限制，握拳不紧，需切除瘢痕，中厚植皮。重度和极度挛缩畸形除彻底切除瘢痕，还需考虑肌腱与关节的手术，皮片移植不能达到满意的效果时，应考虑采用带蒂皮瓣或吻合血管的游离皮瓣。

    3.4 手术时机 削痂可在伤后24h，切痂在伤后48h开始。深Ⅱ度和Ⅲ度创面在48h内处于水肿阶段，水肿可影响局部的血运、使坏死加深。经削、切痂后水肿消退，有利于局部组织的恢复。电击伤可出现进行性的血管栓塞，组织坏死，一般在伤后5～10天内手术。

    3.5 功能锻炼 手部烧伤后尽可能早期进行功能锻炼对功能的恢复非常重要，对于削痂的患者我们一般5～7天打开外敷料，只保留一层油纱布进行各关节的活动，对于切痂后中厚皮片移植者2周开始活动，使用皮瓣修复者，拆线愈合后2周可行轻微的指间关节的活动。创面愈合后的3～6个月活动很重要，这是瘢痕增生最旺盛的时期。为了防止瘢痕增生，也可以戴弹力手套，以阻断增生组织的血供。本文对我院收治的手部烧伤患者的早期创面处理、特殊创面处理、手烧伤后瘢痕挛缩畸形的创面处理、手术时机、功能锻炼等进行了讨论，以供同道参考。

    作者单位:730900甘肃省白银市第一人民医院胸外科