烧伤后溶痂创面的手术治疗

　　【摘要】 目的 介绍一组深度烧伤病例溶痂创面手术治疗的经验及改进措施。方法对32例创面溶痂病人，围手术期加强抗感染治疗，剥痂与切痂相结合，肢体抬高驱血而禁止挤压驱血，头颈躯干采用电刀切痂，创面覆盖前彻底清洗，外用新型杀菌剂，创基较差时延期植皮，注意术区引流，术后提前换药。结果 32例病人手术失血量与早期手术相当，没有因手术引起感染扩散的病例，相反感染症状明显改善，各种方式植皮及皮瓣转移均取得满意的疗效。结论 烧伤创面溶痂并非手术禁忌证，针对感染、出血的措施是保证手术成功的关键。

　　关键词 烧伤 溶痂 手术

　　Operative treatment of postburn wound with dissolved crust

　　Wang Hong，Miao Yulan，Zeng Ming，et al.

　　Department of Burns，the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical College，Kunming650101.

　　【Abstract】 Objective To introduce experience and improvement on operative treatment of deep burn wound with dissolved crust.Methods 32burn patients whose crust of burn wound was dissolving were treated by being strengthened anti-infective cure in perioperation period，combination peeling crust with escharotomy excisions.In the operation expelling the blood from the extremities adopted lifting extremities instead of squeezing and pressing ones.In escharotomy excisions used electrotome to cut the crust of head，neck and trunk.Before covering the wound，the wound must be cleaned thoroughly and the new bactericide was externally applied.If the wound was poor，skin transplantation was put off.The operative area need enough drainage.After operation changed dressings beforehand.Results These32burn patients’bleed quantity corresponded to that of early operation.The operation didn’t make the spread of inˉfection.On the contrary，infective symptoms were obviously improved，and every kinds of transplantation of skin grafts andskin flaps all obtained satisfactory effects.Conclusion Deep burn wound with dissolved crust is not operative contraindication.The effective measures in connection with infection and bleed might be the key to assurance of operaˉtive success.

　　Key words burn dissolved crust operation

　　机体发生烧伤后，烧伤创面是引起全身一系列病理生理变化的基础，对深度烧伤尽早施行手术修复已成为烧伤医务工作者的共识 ［1，2］ 。失去早期手术时机的病人，在出现全身严重感染时，积极的手术治疗也是抢救成功的关键 ［3］ 。本科自1999年以来，对入院较晚、诊疗不当等原因的32例病人溶痂创面手术治疗取得满意的疗效，报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 32例病人，男24例，女8例，年龄2岁零3个月～38岁，化学烧伤2例，电烧伤5例，余为热力烧伤，TBSA1%～50%，Ⅲ°1%～29%，伤后11～16天入院。因经济拮据、早期不愿手术、在基层盲目外用油膏及中草药等原因，导致深度创面已开始溶痂，创面存在不同程度感染，铜绿假单胞菌、大肠埃希氏菌、金黄色葡萄球菌为多见，部分病例伴有发热、创周炎性浸润。

　　1.2 手术时机 对入院检查无手术禁忌证的病例，如无侵袭性感染即早安排手术;对创周有炎性浸润及全身症状的病人，选用广谱、强力抗生素静脉滴注3～5天，至症状缓解、红肿消退后安排手术。

　　1.3 围手术期处理 （1）入院时常规进行创面细菌培养和药敏试验。尚无细菌学资料时，选用兼顾杆菌、球菌的广谱抗生素或联合使用抗生素，以后根据培养结果进行调整。入院后即开始使用，术前半小时应用1次，术中再用1次。（2）术前注意纠正体液平衡失调。对国人而言，血红蛋白水平在100g/L以上，血浆总蛋白在50g/L以上即可，不应为了追求正常而延误手术。（3）创面外用SD-Ag、碘伏、百克瑞等加强抗感染治疗。（4）其他各项同《黎鳌烧伤学》 ［4］ 。

　　1.4 手术方法及注意事项 （1）肢体手术采用抬高驱血，不用挤压驱血，以避免毒素吸收及感染扩散。（2）已分离的焦痂和痂皮，可采用剥痂方式予以清除，与切痂相辅使用，不采用削痂。操作时，手套、纱布及器械尽量不要接触表面的感染创面以免污染深部组织。头、颈、躯干用电刀切痂以减少失血。（3）创面清除坏死组织后，用双氧水、1‰新洁尔灭溶液、生理盐水交替冲洗，彻底清洗后，再用碘伏、百克瑞等杀菌剂湿敷创基。（4）根据创基情况及部位、面积决定覆盖方式。如创基较差则以打孔的保存猪皮覆盖，以后延期植皮;如创基良好，外露及功能部位仍可植以大张中厚皮或网状植皮，非功能部位行小皮片移植，面积较大时亦可采用皮浆及微粒皮移植，外层异体皮应打引流孔。深部组织外露时应行皮瓣移植，皮瓣下放置负压引流。

　　1.5 术后处理 小皮片移植于术后第2天换药，大张中厚皮移植于术后第4～5天开包，及时外用敏感抗菌药物，如细菌耐药，可选用碘伏、百克瑞等新型杀菌剂，异体皮移植可采用紫外线照射，一方面杀菌，另一方面抑制排异反应。皮瓣移植可用抗菌溶液行皮瓣下冲洗。

　　2 结果

　　统计本组病例，小儿1%创面手术失血15～25ml，成人1%创面手术失血75～95ml，术后无1例感染扩散，而发热等感染症状明显改善，各种方式植皮成活率80～100%，皮瓣无1例坏死。

　　3 讨论

　　3.1 深度烧伤创面在烧伤后的病理生理变化中具有很多方面的危害性，是各种致病因素的罪魁祸首，尽早手术清除、封闭创面是烧伤治疗的关键性措施 ［1］ 。但基层单位尚有诊断失误、盲目用药、拖延治疗的现象，患者也常抱有不愿手术、期望保守治愈的思想，表明烧伤知识的普及程度还很差，上级单位的指导与下级单位的推广应用存在明显的脱节，这是需要加以关注和解决的重要问题。

　　3.2 对于入院较晚，深度创面已出现溶痂的病人，如果任其自然发展，则将回到上世纪70年代以前，蚕食脱痂、等待肉芽创面植皮的被动局面。轻者病程漫长、瘢痕严重、外观丑陋、功能受限，重者机体消耗严重，随时受到感染的威胁而危及生命。实际上，已有学者采取手术方法清除感染创面以挽救引起全身严重感染的病人，并取得成功 ［3］ 。由此可见，对感染期创面施行手术治疗并非禁忌，积极主动的手术治疗危险性较感染严重时的被动局面而言要小得多。

　　3.3 溶痂创面实际上是感染创面，手术治疗的危险性主要是感染扩散和失血量大。我科早期的病例就有因为这两个因素出现生命危象的情况，自1999年以后，采取了一系列针对性措施（见上述），结果证明，应用得当，是可以避免的，并且可以取得减轻和逆转感染的关键性作用。需要强调的一点是，围手术期的处理应包含创面的抗感染用药，局部抗菌药物是防止创面发生侵袭性感染的主要措施之一 ［3］ 。虽然仅能减少烧伤创面的细菌数量，不能使创面达到无菌程度，但在一定时间内能将创面内细菌数量控制在发生侵袭性感染的临界水平以下，赢得手术清除坏死组织和封闭创面的时间。以往笔者多用SD-Ag、碘伏，近年来，已有出现耐药菌株的情况，由于百克瑞（FE复合溶菌酶）具有较广、较强的杀菌作用，对组织、细胞无任何刺激和损伤，也未见其他不良反应，是值得推广应用的新型杀菌剂 ［5］ 。

　　参考文献

　　1 盛志勇，郭振荣.危重烧伤治疗与康复学，北京:科学出版社，2000，78-94.

　　2 Dobke MK，Simoni J，Ninnemann JL，et al.Endotoxemia after burn inˉjury:effect of early excision on circulating endotocin levels.J Burn Care Rehab，1989，10:107-111.

　　3 陈玉林.烧伤疑难杂症，上海:复旦大学出版社，2003，107-129.

　　4 黎鳌.黎鳌烧伤学，上海:上海科学技术出版社，2001，116-117.

　　5 郇京宁，黄青山，陆婉英，等.外用FE复合酶消毒剂控制烧伤创面感染的临床观察.中华医院感染学杂志，1999，9（3）:167-168.

　　作者单位:650101昆明医学院第二附属医院烧伤科