前切除术后腹膜炎的治疗：重症监护病房的经验

www.cnkang.com 2007-3-23 13:34:00 中华康网

　　吻合口瘘是前切除术后的主要死因，择期手术吻合口瘘发生率约5％，低位吻合吻合口瘘发生率接近10％。若是单纯脓肿，可通过经皮引流成功治愈。若发生广泛腹腔感染(多发脓肿或弥漫性腹膜炎)，死亡率可高达40％～60％。本文评价前切除术后腹膜炎的积极一期外科治疗。

　　方法：分析1988～1997年Saint-Antoine医院外科重症监护病房收治的32例前切除结直肠吻合术后广泛、多腔的腹内脓毒症。女9例，男23例，平均年龄65岁(30～85岁)。Saint-Antoine医院手术17例(53％)，其它医院手术后转入15例(47％)。第1次手术的原发疾病为乙状结肠癌10例，直肠癌15例，憩室炎6例，乙状结肠扭转1例。高位吻合14例，低位吻合18例。伴有其它疾患18例，其中胃肠道外恶性肿瘤2例，糖尿病4例，慢性呼吸功能不全4例，心血管疾病13例。第1次手术至再次手术时间平均9d(3～37d)。再次手术指征为腹内脓毒症临床表现恶化和CT扫描证实腹腔积液。所有病例行剖腹探查，包括整个腹腔探查、腹腔灌洗、粪便转流、盆腔毛细管引流和一期缝合切口。Hartmann术22例，保留吻合口近端结肠造口10例。手术方式的选择根据瘘的位置、结肠存活力和吻合口位置。高位吻合者行Hartmann术，低位吻合者尽可能行失功能性造口，对瘘口大于肠周径一半或结肠坏死者则切除吻合口。

　　结果：结直肠吻合口瘘是感染的唯一或主要来源，5例伴有其它肠道病变，其中小肠瘘3例，肠坏死2例，脾坏死1例。腹腔脓性渗出物25例，粪性物7例。弥漫性感染29例，多腔感染3例。29例微生物培养阳性，多种细菌感染25例，单一细菌感染4例。死亡4例(12％)，脓毒血症复发5例(16％)，平均住院天数355d(9～183d)。保留原吻合口者平均在术后10周全部恢复肠道连续性，19例Hartmann术后存活者8例为永久性结肠造口，11例恢复肠道连续性。低位吻合后行Hartmann术者均未恢复肠道连续性。

　　结论：前切除术后严重的腹腔感染可通过腹腔清创、粪便转流和盆腔毛细管引流的外科治疗得到有效控制。转流性造口或高位前切除术后行Hartmann术后可恢复肠道连续性，低位结直肠吻合术后行Hartmann术则不能恢复肠道连续性，故应尽可能避免。

前切除术后腹膜炎的治疗：重症监护病房的经验