小儿排便功能检测技术进展

www.cnkang.com 2007-3-23 13:35:00 中华康网

　　排便是一种复杂的神经反射活动，必需依靠盆底、肛门直肠各肌群的协调运动和反射等才能完成。小儿排便功能紊乱常引起大便失禁和便秘，是小儿常见疾病，病因复杂，处理困难。如何客观地评价肛门的排便功能，了解肛门直肠各肌群的功能状态，对于肛门直肠畸形的诊断、治疗方案的实施和术后功能评估均有很重要的意义。在传统的X线检查、肛门直肠测压基础上，发展了很多结直肠生理检测技术, 评估排便功能状态，但各有优缺点。本文就近年来小儿排便功能检测技术的新进展综述如下。

　　一、X线检查

　　X线检查是最常见、最简便的排便功能检查方法，有钡剂灌肠和排便造影。

　　1．钡剂灌肠

　　左侧卧位硫酸钡充盈直肠后，静息状态下拍摄侧位片，了解肛门直肠的形态。测量直肠肛管角(anorectal angle,ARA)。直肠肛管角主要由耻骨直肠肌环绕直肠向前悬吊而成，其角度大小直接与该肌的位置、收缩状态有关，故钡剂灌肠主要反映耻骨直肠肌的功能状况。王维林等［1］报道直肠肛管角正常时呈锐角（79.0°+11.6°），如大于95°可有不同程度的大便失禁，如大于115°则可能完全失禁，钡灌肠评分与临床评分总符合率为60.4%，与测压、肌电图评分结果一致。

　　2．排便造影

　　在生理状态（静息、收缩和排便状态）下观察直肠肛管活动情况的方法。通过测量漏出量、各种状态下的直肠肛管形态的改变和会阴下降程度，评估肛门综合控制能力和耻骨直肠肌动态功能的一种较客观指标。袁正伟等［2］调查45例先天性无肛术后患儿，反映综合控制能力的首次漏出量与临床评分具有明显的相关性，而15例正常儿童稀钡剂灌注致最大量时无一例漏出；反映耻骨直肠肌各种状态下的直肠肛管角，在肛管直肠畸形患儿明显增大，与其畸形程度成正相关。

　　排便造影的优点是患儿在生理状态下，坐在特别的座位上，处于最自然的体位进行排便检查。肛门直肠角是肛管和直肠轴线相交形成的角，但准确地划出直肠的轴线有许多困难，这是因为直肠壶腹的轮廓由许多弯曲的弧线形成。很多学者认为肛门直肠角测量不精确，变化范围以Fork Ekberg报告最大：静息时70°～140°（平均114°），排便时110°～180°(平均135°)。因此，一些学者怀疑直肠肛管角在维持肛门括约状态的重要作用。失禁患儿较便秘患儿有更大的静息ARA，这可能是盆底松弛的结果，而不是失禁的主要原因。Goei等［3］报道有症状患者与无症状对照组的ARA没有很大差异，排便测量ARA与临床症状无明显关系。

　　二、肛管直肠压力检查

　　早在1877年Growers就已经报道了肛门内括约肌在直肠被扩张后发生反射性松弛，以后人们对结肠直肠的运动进行了精确的观察，通过对肛管直肠的静态、动态压力及反射检测，较好地了解了肛管直肠的控制和括约能力，是目前排便功能检测最常用的方法之一。肛门直肠的静息压力是由内括约肌、外括约肌及耻骨直肠肌等共同作用形成的，但主要由内括约肌产生，肛门内括约肌的松弛反射是排便动作的重要环节。内括约肌功能的重要性在于它提供了防止直肠内容物泄漏的屏障。

　　根据压力计检查，可对神经性（脊柱脊膜膨出）、肌性（括约肌功能不良）和便秘性失禁（粪便溢出）进行鉴别［4］：神经性失禁时，直肠内压力曲线降低，内括约肌松弛反射正常甚至加强，无控制力反应，直肠运动加强，适应性反应保存；肌性失禁时，压力曲线大幅度降低，内括约肌松弛反射消失，无控制力反应和适应性反应，肠管推进波可直接通过肛门直肠；溢出性失禁时，肛门直肠的压力曲线正常，括约肌长度缩短，松弛反射、控制力反应和适应性反射均存在。

　　Rasmussen等［5］报道大便失禁患者的肛门直肠最大静息压力（MRP）和最大挤压压力 (MSP）均明显低于正常对照组，但仍有34％的患者MRP和39％的患者MSP在正常范围内。作者进一步检测压力梯度和直肠顺应性，显示这部分MRP在正常范围的患者有异常的肛门直肠压力梯度和明显缩小的肛管体积。杨刚等［6］报道肛门失禁患儿反映横纹肌功能的球海绵体肌反射，肛皮反射及主动收缩均明显降低或缺乏。虽然通过对肛管直肠的一个或多个部位探测，肛门直肠测压可测出一个总的压力变化结果，但实际操作时仍受许多因素影响。对新生儿、婴幼儿必需使其安静，运动或哭吵可干扰压力变化；由于检查方法存在的差异(气囊、探子探测)，从而导致不同的压力值；检查结果与检查者的经验、熟练程度有关；此外，到目前为止仍缺乏一个国际性的标准测量值。

　　三、立体向量的测定

　　肛管的完整性是维持正常括约功能的必要条件，肛门直肠区域的形态与其功能密切相关。虽然上述压力测定能反映肛管直肠总体的括约功能，但不能明确指出临床需要了解的括约肌痉挛、缺陷的具体位置。

　　立体向量包括压力和容积测定, 是在肛门直肠测压仪基础上发展而成的，运用立体多点动态探测与电子计算机结合，从不同断面上测量整个肛管各个方向的压力及其压力容积，绘出一个三维空间的压力和容积向量图，能较好地了解肛管各方向肌肉活动情况，提示临床需要切开的部位和范围, 指导术后肛门功能的效果评价，是一种很好的检测设备。

　　Goes等［7］测量16例肛门失禁患儿和16例正常对照小儿的肛管立体向量图，发现失禁患儿的静息肛管高压区（HMRP〕位置与对照组比较，明显偏向于肛管的近端，虽然一些失禁患儿的HMRP压力正常，其压力分布明显不对称。因此，用立体向量图测量静息的肛管高压区(HMRP〕位置是一种很好的定量评估肛门括约肌功能的方法。陈其明等［8］报道正常小儿静息时肛管高压区压力向量容积为（225.4＋17.2）cm3，收紧时为(584.8＋25.2)cm3，能较好地了解肛门括约肌功能，指导术前术后的治疗及评估。

　　四、结肠传输试验(colonic transit test)

　　肛门直肠畸形患儿的排便控制问题并不能纯粹用括约肌功能差解释，这些患儿的结肠动力学改变亦起重要作用。便秘是肛门直肠畸形及其矫正术后常见现象，原因不详。以往最常见的解释：便秘是由直肠乙状结肠的低动力性所致，这仅根据气钡双重造影推测。

　　结肠传输试验的方法［9］：用不透X线的标记物进行结肠通过时间和分段通过时间的检查，每日吞下标记物10个，连续6天，至第7天摄腹部平片，计数整个结肠内残留的标记物，能较好地评估整个结肠和节段性结肠的动力学功能。

　　Rintala等［9］报道肛门直肠畸形患儿的整个结肠传输时间明显延长 (对照组1.3天,低位肛门直肠畸形者为1.9天, 中高位畸形者为2.1天〕。低位畸形组有明显的直肠乙状结肠节段性传输时间延长，提示动力性紊乱仅局限于直肠乙状结肠；中高位畸形组有明显的右半结肠传输时间延长，提示整个结肠的动力学受损害，即整个结肠功能紊乱。

　　五、肌电图（electromyography,EMG）

　　由于肛门括约肌肌电活动明显不同于其他肌肉，即后者在静止时无活动，而括约肌即使在睡眠时亦处于不断活动状态，这种持久张力活动可能是由脊髓反射所维持。Becorra等1966年把这一技术应用于肛门直肠患者以来，EMG已被广泛用来检查括约肌。肛门括约肌的EMG主要观察外括约肌静止、自主收缩及受刺激时肌电位时程、幅度的变化。

　　EMG的引导电极有表面电极和针电极两类。表面电极能引导出电极下局部肌肉电活动，无痛、方便，缺点是引导出之肌电活动为多条肌纤维的综合电位，无法区分单个运动单元电位，不能记录到深部肌肉的动作电位；针电极可记录到单个运动单位电位和肌纤维电位，引导之肌电波型单一、干扰小、振幅较大、重复性好，但有插入疼痛和敏感度特高两大缺点，小儿在无麻醉下检查几乎不能耐受。

　　于明等［10］报道32例肛门直肠畸形, 高位者肛门外括约肌发育较差，偏位者较多，中位者其次，低位者基本正常。肌电图对术中辨认肛门肌肉非常有帮助；在术后排便功能评定的客观指标中，肌电图能较准确地估计外括约肌情况，故越来越受重视。

　　六、会阴部神经功能检测：主要指会阴部神经末梢运动潜伏期(pudendal nerve terminal motor latency,PNTML)

　　1984年Kiff和Swash首先描述会阴神经末梢运动的潜伏期，它使人们能够比较客观地定量分析神经－肌肉的传导，直接反映会阴部神经损害的程度。会阴神经末梢运动潜伏期正常值为1.9ms，潜伏期大于2.2ms被定义为会阴部神经损害。Vaccaro等［11］报道395例排便障碍（便秘和失禁）患儿中会阴部神经损害发生率为31.4%，其在便秘患者中的发生率为23.8%, 失禁时的发生率为37.2%, 失禁者中会阴神经损害与肌电图异常明显相关,而在便秘患者中两者无关；神经损害与肛门测压无明显相关性。因此,PNTML是评估肛门失禁的有效手段。

　　但相当部分病例（约10％～15％）未能定位会阴部神经，部分原因可能为神经损害严重以致对电刺激无反应，部分原因可能为神经解剖异常或操纵者不熟练等技术问题。

　　七、B超、CT、核磁共振(MRI)及其他

　　过去很长时间只能依靠X线倒立位平片, 确定患儿直肠盲端的位置和尾骨发育情况来推断括约肌和耻骨直肠肌的情况，存在明显的局限性。CT能直观地了解这些肌肉的形态和发育程度，有利于术前、术后排便功能的评估。Shigeru等［12］报道CT可以帮助外科医师设计手术，并应用CT和MRI在术前、术后了解盆腔的解剖结构和手术效果。王大勇等［13］对29例肛门直肠患儿行CT检查，显示肌肉发育水平与直肠末端位置的高低不成比例，当括约肌的宽度与坐骨支间距的比值＜0.13时表明括约肌发育差，60％患儿大便失禁，而比值＞0.13时排便得到良好控制。故CT能直接清楚地显示耻骨直肠肌和肛门括约肌的解剖结构和大体形态学。

　　直肠内超声波检查是近年来开展的形态学检测手段，比其他检查手段准确, 比CT的敏感性、特异性和预示价值都高，是一种值得推广的方法。B超能显示紧贴直肠、低回声的内括约肌，位于内括约肌外的、高回声的外括约肌，以及外周的脂肪等组织，并可测量括约肌的厚度、瘢痕和缺损的位置。

　　Emblem报道［14］33例直肠肛门畸形患儿，B超均发现其内、外括约肌内存在瘢痕组织;在中高位患儿，肛管的下部分内括约肌缺损；括约功能好的患儿较括约功能差的患儿，保存更好的外括约肌。Fukata等［15］比较中高位肛门直肠畸形患儿的超声检查与肌电图、肛门测压检查，发现B超和肌电图对外括约肌的检查有很好的一致性，B超和肛门测压对内括约肌的检查却缺乏一致性。

　　MRI不但能清楚显示直肠肛门各肌群的形态和直肠是否通过耻骨直肠肌环的情况，而且能显示脊柱和骶前情况，是近年来很受重视的检查肛门直肠畸形患者的手段。

　　台湾大学医学院Li等［16］报道25例肛门直肠畸形术后，MRI能清楚的显示手术拖出的直肠与耻骨直肠肌、外括约肌的位置关系，且发现7例患者有脊髓畸形，5例伴栓系综合症、10例伴泌尿系畸形。

　　直肠顺应性检测：直肠顺应性能使人在排便前储存大量粪便，从而有可能延迟排粪。直肠顺应性降低见于溃疡性结肠炎继发瘢痕、直肠缺血和低位直肠前壁切除术后。Rasmussen等［5］报道特发性大便失禁患儿直肠顺应性和最大容受量降低，便意增强。虽然肛门括约肌受损是大便失禁的主要原因，直肠顺应性降低和直肠感觉受损也是其重要因素。

　　总之, 近10年来已发展了多种检测肛门直肠排便功能的新技术，对于阐明小儿排便机制、揭示小儿排便功能障碍的病因和指导临床治疗及功能评价, 有极大的帮助。虽然这些肛门直肠生理检测从某一角度能解释肛门直肠排便、括约功能，但均存在一定的局限性，对它们的价值尚有不少争论［17］，有待于发展更完善的检测技术，更好地阐明小儿排便功能异常的机制。

　　作者单位： 200032　上海医科大学儿科医院外科

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