直肠癌全直肠系膜切除术

　　【摘要】目的比较全直肠系膜切除（TME）和传统手术方法对直肠癌术后局部复发及长期生存率的影响。方法将1993年9月起采用TME术的直肠癌患者168例与1981～1992年行传统切除方法的126例患者进行比较，分析两组的临床病理参数。结果手术后并发症发生率无差异，TME组2年复发率为4．6％，明显低于对照组的20．6％(P=0.001)。2年及3年生存率TME组分别为87.1％和80.3％，对照组分别为76.1％和68.7％，TME组生存率高于对照组(P=0.013)。TME技术、肿瘤的Dukes分期、患者的年龄、肿瘤距肛门的距离等因素中，只有TME是独立的影响生存率的指标，TME、肿瘤的Dukes分期是独立的影响局部复发的指标。结论对于距离肛门12cm范围内的直肠癌，采用TME技术能有效地降低局部复发率及提高患者生存率。

Total mesorectal excision for rectal cancer

ZHU Jianhua, LUO Weilun.

　　Division of Colonrectal Surgery, Marry Hospital, Hongkong， China

　　【Abstract】 Objective To investigate the effect of total mesorectal excision(TME) and conventional surgical procedure on local recurrence and long-term survival. Methods From September 1993, total mesorectal excision was used as a standard procedure for rectal cancer and consecutive patients treated with conventional surgical procedure from 1981 to 1992 as control. There were 168 patients in TME group and 126 in control group. Clinicopathologic data were collected prospectively and analyzed. Results No significant difference in morbidity was found between the two groups. Local recurrence rate 2 years after operation was 4.6％ in TME group and 21％ in control group (P=0.001). Two and 3 year survival of TME group was 87.1％ and 80.3％ respectively, significantly higher than that of control group, which was 76.1％ and 68.7％ respectively. Only TME was an independent indicator for survival among such factors as TME, Dukes stages, patients′ age, tumors′ distance from anus. TME and Dukes stages were independent indicators for local recurrence. Conclusion As for the patients with rectal cancer less than 12cm from anus, TME can reduce local recurrence and improve survival.

　　【 Key words】 Rectal neoplasm； Surgery； Survival; Recurrence

　　近年来,直肠系膜在治疗直肠癌中的作用愈来愈受到重视，全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)的好处在于可以有效降低局部复发率至3％～7％以及提高长期生存率[1-3]。从1993年9月开始，TME开始成为我科手术治疗中、低位直肠癌的基本技术。本文的目的是比较TME和传统技术对直肠癌术后局部复发及长期生存率的影响。考虑到在TME技术普遍采用后，再用随机方法去进行比较将会变得困难，且不符合医学道德原则。因此，我们采取了与历史数据对照，并保证两组别的临床特性和肿瘤病理分类方法、随访方法没有差异。

　　对象与方法

　　一、病例选择

　　从1993年9月至1998年6月，连续共190例有治愈可能的直肠癌患者，采用了TME技术行根治性切除，根治性切除指肉眼能见到的肿瘤及直肠系膜全部切除，镜检切除远断端和近断端无癌细胞残留。术前检查包括血液生化分析、胸部X线、肝脏超声波及癌胚抗原(CEA)检验，必要时进行内镜超声及计算机扫描检查。术前的肠腔清洗采用甘露醇液体。预防性抗生素采用麻醉时注射cephalosporin及甲硝唑。对照组为1981年至1992年在玛丽医院接受传统切除方法的直肠癌连续病例，肿瘤距肛门距离为3～12cm。为比较两组直肠癌切除后有吻合口的病例，排除腹会阴联合切除及Hartmann手术的患者，排除有癌残留不能达到治愈切除目的、伴发其它肿瘤的病例。所有患者的资料及术前术后的数据都采取前瞻式的记录方式[4]。

　　二、手术方法

　　为了保证TME技术一致，所有手术均由本文作者或在其指导下进行。

　　1．传统手术：对照组患者采用传统切除方法。直肠系膜一般离肿瘤2cm外切除，直肠系膜均有不同程度的残留，术中不常规显露交感及副交感神经，侧韧带离直肠不同的距离横切，直肠断端离肛门边4～10cm。

　　2．TME手术：不论肿瘤位置的高低，直肠及其全部系膜均用电刀分离至肛提肌平面，分离的平面在盆腔筋膜的脏层与壁层之间进行。覆盖着系膜的脏层筋膜要保持完整。Denonvillier筋膜和肿瘤一起切除。直肠侧韧带用电刀在保存交感及副交感神经的前提下尽量切除。肠系膜下动脉在其根部切断，肠系膜下静脉在近肠系膜下动脉处切断并在胰腺下方作第2次切断。将结肠及直肠完全分离后，根据情况采用双重吻合器吻合或经肛门用缝线将结肠与肛门吻合。

　　使用双重吻合器方式吻合结肠及直肠。直肠多用一支线型吻合器，离肛门边3～5cm，一般采用30mm线型吻合器，大小适当的管型吻合器经肛门插入，将结肠及直肠吻合。检查吻合器切掉的结肠和直肠环是否完整。吻合完成后，经肛门注入空气测试吻合口有无漏气，如有漏气需要外加缝合修补。下列情况下行保护性结肠或回肠造口：不理想的分离、结直肠清洗不完善、吻合口漏气、断端肠环不完整、吻合口距离肛门边不足3cm、有服用类固醇及盆腔有放疗史的患者。缝合伤口前，盆腔放一引流条。

　　如果肿瘤太接近肛门，结肠肛门吻合需要经肛门缝合，直肠分离应经肛门进行以保证足够的远端切除。近端结肠用侧侧吻合器制成一个5cm长的结肠J型贮袋，而后经肛门手工缝合，并行保护性结肠造口。手术6～8周后，用水溶性显影剂灌肠测试吻合口无瘘后关闭造口。

　　三、化疗

　　对于70岁以下、病理分期为DukesB及C期、身体状况允许的患者，建议术后使用氟尿嘧啶及左旋咪唑进行为期1年的化疗。

　　四、术后随访

　　随访在术后前两年内每2～3个月进行1次，其后每4～6个月进行1次，直至术后5年。随访包括病史、体检、肝功能及血CEA检测。怀疑复发时行CT扫描、超声波、磁共振等检查。局部复发指病理切片或各种显影方法显示肿瘤在盆腔内复发。远距离转移指组织切片在显微镜下或各种显影方法有证据显示盆腔以外有复发迹象。

　　五、统计学方法

　　采用t检验比较连续性变量，χ2检验或Fisher精确慨率法用于比较分类变量；生存率计算用乘积极限(Kaplan-Meier)法；生存率比较的假设检验用log-rank检验；直线回归模型用于多变量分析。

　　结果

　　自1993年9月至1998年6月止，190例行TME切除直肠癌。有10例行Hartmann手术(由于结肠血液循环不足、严重内科病及肛门括约肌软弱)、2例系膜边缘有癌细胞残留、7例有不能切除的肝转移、1例同时有原发性肝癌及直肠癌、2例随访时失访；排除以上22例，有168例进入研究。其中20例经肛门手工吻合结直肠(11．9％)，其余148例吻合器吻合。对照组有126例，两组临床资料比较见表1。TME组与对照组的年龄、性别、Dukes分期差异无显著性。TME组有1例术后死于心肌梗死；传统手术组术后1例死于吻合口瘘，3例死于非外科并发症。

　　吻合口瘘在两组的发生率差异无显著性(表1)。TME组平均随访24个月，9例局部复发，其中4例有局部及远处复发，24个月复发率为4．6％，明显低于传统组的20．6％(P=0.001)。TME组2年及3年生存率为87.1％及80.3％，传统组则为76.1％及68.7％，TME组生存率高于传统组(P=0.013)。

表1　TME组与对照组临床资料比较

项目 TME组 传统组 P值
患者总数(例) 168 126 　
平均年龄(岁) 63.9 61.9 =0.16
男性百分比(%) 58.3 55.6 =0.63
肿瘤平均距肛边(cm) 7 8.9 ＜0.001
病理分期[例(%)] 　 　 　
Dukes A 32(19.0) 30(23.8) =0.45
Dukes B 55(32.7) 43(34.1) 　
Dukes C 81(48.2) 53(42.1) 　
术后死亡[例(%)] 1(0.6) 4(3.2) =0.1
吻合口瘘[例(%)] 16(9.5) 13(10.3) =0.82
术后造口[例(%)] 85(50.6) 26(20.6) ＜0.001
辅助性放疗[例(%)] 11(6.5) 16(12.7) =0.07
辅助性化疗[例(%)] 64(38.1) 2(1.6) ＜0.001

　　将所有接受过化疗及放疗的患者排除后作进一步分析。TME组102例、传统组有104例接受单纯手术治疗。TME组2年及3年生存率分别为86．3％及79．4％，传统组2年及3年生存率则为76．9％及69．2％，TME组生存率比传统组生存率为佳(P=0.09)。

　　为进一步探讨TME技术、肿瘤的Dukes分期、患者的年龄、肿瘤距肛门的距离对生存率的影响，采用多变量分析显示，只有TME是独立的预示生存率的指标(P=0.001)。TME能降低局部复发率，两年的局部复发率用乘积极限法计算，TME为3％而传统组为19.7％(P=0.017)。肿瘤离肛门的距离对局部复发率并没有影响(P=0.445)，分期晚的肿瘤有较高的局部复发率(P=0.002)。多变量分析显示，TME、肿瘤的Dukes分期都是独立的影响局部复发的指标(P=0.001)。

　　分析TME组辅助性化疗的影响。排除DukesA期不需化疗的病例(32例)，剩余化疗64例、未化疗71例。化疗组17例为DukesB期，47例为DukesC期；未化疗组38例为DukesB期，33例为DukesC期，化疗组病例肿瘤的临床分期较晚(P=0.02)，而年龄较轻(59.2:68,P=0.001)。两组的性别、肿瘤距肛门距离无差异。化疗组2年及3年生存率为87．5％及82．8％，未化疗组则为81．7％及70．4％，化疗组与非化疗组的生存率差异无显著性（P=0.2373），化疗组没有明显的生存优势。肿瘤的Dukes分期、肿瘤距肛边的距离、辅助性化疗及辅助性放疗都不是独立的影响生存的指标。用乘积极限法分析24个月的局部复发率，化疗组复发率为3．1％，与未化疗组（7．0％）相比差异无显著性(P=0.57)。

　　讨论

　　Heald[5，6]首先报道TME可以降低局部复发率至3％，近期又报道了400例，进一步证实了TME的优点。世界各地外科研究组采用该方法亦有相同的报道[1-3]。采用TME方法可以保证更有效地整块清除病灶。Quirke[7]报道直肠系膜整块切除不完整，可导致盆腔复发。更有证据显示癌细胞可以向肛门方向浸润，可达离肿瘤5cm的系膜内[8,9]。TME已经成为许多中心的标准手术方法，但迄今为止，尚未有用随机比较的方法去证明TME优点的文献。为此，我们采用了历史对照的方法进行研究，主要的分别在于手术中是否尽力将整个直肠系膜切除。

　　本文TME组病例的肿瘤比较接近肛门，原因为近年来我们采用了双吻合的方法吻合结直肠，使得较低位的直肠癌可以保留肛门，如果不能用吻合器吻合，便采用经肛门手工缝合，本文有11．9％的病例采用此方法。用现今资料与历史资料比较，虽不是一个十分理想的方法，但也可以显示TME的优点。采用TME方法，能够将2年局部复发率降低至4．6％。局部复发率及生存率都比以往有了重大的改进。Arbman[1]比较了129例采用TME的患者与用传统方法的134例患者，发现TME组复发率低，但其历史对照组的患者有48％行腹会阴切除术。腹会阴切除术与前切除术是不同的手术[6]，两者的局部复发率及生存率存在差异[10]，正因为如此，我们的研究排除了接受腹会阴切除术的病例后再进行比较。

　　有作者认为TME并发症发生率高，但本研究中的死亡率低，仅为0.6％，吻合口瘘发生率为9.5％，与其它报道的结果相近[1,11]，而且无手术并发症引起的死亡病例。TME的缺点是需要临时造口的患者多。一般来讲，只要需要就应施行临时造口手术。我们以前的报道，显示该方法的并发症发生率是可以接受的[12]。排便的功能与剩余的直肠长度有关联。本研究中的病例所有吻合口距离肛门1～5cm，排便功能，尤其是术后几个月内，必定受到影响。有证据显示如果直肠远断端距肿瘤5cm的范围已足够，无须将所有系膜切除[13]，可否用这个建议去治疗离肛门12cm以内的直肠肿瘤是未知数。如果能够保留长一点的直肠，对患者的排便功能必定会有帮助。有报道显示结肠J型贮袋可以改善排便功能及减少吻合口瘘[14,15]。为此，所有接受经肛门结直肠吻合的患者，我们都会将结肠折叠做一个5cm的J形贮袋。

　　6.5％的TME患者行辅助性放疗，这个数目当然不能解释为低局部复发率的原因。而统计学上，接受辅助性放疗的TME及传统手术患者是无差别的。本研究的初步结果亦显示TME患者接受辅助性化疗对预防复发没有帮助。本文报道了我们采用TME技术以后的成绩。尽管随访的时间比较短(24～79个月)，但降低局部复发率以及提高长期生存率的效果是显著的。我们相信TME技术将会成为直肠癌切除的标准技术。

　　参 考 文 献

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