腹部手术后早期炎性肠梗阻的治疗

　　【摘要】目的探讨术后早期炎性肠梗阻的特点及治疗原则。方法回顾性分析近期经治的术后早期炎性肠梗阻9例。结果1例患者经手术治疗，分离粘连时引起多发性肠破裂、肠瘘，后经保守治疗治愈；8例患者均经胃肠减压、抗炎、应用生长抑素等保守治疗治愈，平均治愈时间为21．5d，无1例肠坏死。结论术后早期炎性肠梗阻的特点：(1)发生于腹部手术后早期，虽有机械性因素，但大多都是腹腔内炎症所致广泛粘连引起；(2)症状以腹胀为主，腹痛相对轻，部分患者有少量肛门排气排便，体征虽典型，但较少发生绞窄；(3)保守治疗大都有效，治疗上最好先予以生长抑素为主的保守治疗，应严密观察，如出现肠坏死、腹膜炎征象时则再及时中转手术。

　　Treatment of early postoperative inflammatory small bowel obstruction

　　HU Zhiming,ZHOU Shouchun,ZHAO Dajian,et al.

　　Department of Surgery,Zhejiang Provincial People′ s Hospital,Hangzhou 310014,China

　　【 Abstract】 Objective To investigate the clinical characteristics and treatmnet principles of early postoperative inflammatory small bowel obstruction.Methods Clinical data of 9 cases of early postoperative inflammatory small bowel obstruction was analyzed retrospectively.Results One patient underwent operation,during which multiple rupture of small intestine happened,and resulted in postoperative fistula.This patient recovered after conservative treatment.Other 8 patients recovered after non-operative treatment including gastrointestinal decompression,administration of antibiotics and somatostatin,etc.The mean cure time was 21.5 days and none had intestinal necrosis.Conclusions The characterstics of early postoperative inflammatory small bowel obstruction:(1)It always occurs during the early stage after abdominal operation,mainly because of intestinal adhesions resulted from abdominal inflammation.(2)The main symptoms include abdominal distention and mild abdominal pain.Passage of flatus or stool happens in some patients.Although the signs are typical,strangulation seldom occurs.(3)Conservative treatments including somatostatin are effective.Surgical intervention is imperative once intestinal necrosis or peritonitis happen.

　　【 Key words】 Inflammatory bowel disease; Postoperative complication; Intestinal obstruction; Conservative treatment

　　术后早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction,EPISBO)为腹部外科手术常见并发症之一，其诊断主要依靠临床、体征，并排除其他梗阻原因而获得。病情常反复发作，病程长。患者在发病前一般均接受过1次或多次手术，体质情况差。对这类患者再梗阻时是否需要手术解除、手术指征如何、何时手术是值得探讨的问题，如处理不当会引起多发肠瘘、重症感染等严重并发症。现将我科1995年以来收治术后早期炎性肠梗阻9例的治疗情况，总结报告如下。

　　临床资料

　　一、一般资料

　　本组9例早期炎性肠梗阻的诊断条件为：(1)腹部手术后3～30d有明显的肠梗阻表现；(2)无肠绞窄的情况，无明显腹腔感染、脓肿；(3)无低血钾、腹膜后创伤等致麻痹性肠梗阻的因素存在。有4例由外院手术后转来本院，另5例本院手术后发生。男性7例，女性2例；平均年龄49．2岁。发病前有1次腹部手术史者4例，2次腹部手术史者3例，3次腹部手术史者2例。前次手术类别以胃手术和肠粘连松解较多，共5例，其余为阑尾切除术后2例，胆道术后1例，妇科术后1例。术后早期肠梗阻的临床表现，本组9例以腹胀、腹痛和腹部轻压痛为主，7例有恶心、呕吐，6例停止肛门排气排便，2例有肠鸣音亢进，1例可见肠型。X线腹部平片9例均表现为阶梯状液平面的典型机械性肠梗阻征象。本组5例有营养不良，表现为体重下降、低蛋白血症。术后出现肠梗阻时间都在4周以内。

　　二、治疗

　　本组8例予保守治疗，具体为胃肠减压，应用肾上腺皮质激素和生长抑素，维持水电解质和酸碱平衡，肠外营养支持，同时密切观察病情变化。保守治疗时间平均21．5d(12～29d)，均治愈。另1例(为阑尾切除术后28d发病者)先行手术治疗，在分离粘连时引起了多发性肠破裂和术后肠瘘，后改保守治疗，历时71d治愈。

　　讨论

　　术后早期炎性肠梗阻“早期”的期限有多长一直存在争议[1-4]，倾向于4周者占大多数，本组9例均在术后4周内发生，故我们亦同意此观点。因为太早亦不能排除原发病和手术的影响；太迟与后期其它因素引起的肠梗阻难以区别。

　　术后早期炎性肠梗阻的特点：(1)腹部手术或污染手术后出现的炎症为主要致病原因的肠梗阻，常发生于手术后早期，肠蠕动可一度恢复，多于术后3～7d左右出现梗阻症状；(2)本病除有可能因肠麻痹、内疝、肠扭转、吻合口狭窄、肠套叠等机械性因素造成外，更重要的还与腹腔内创面大、创伤重、炎性渗出等腹腔内炎性广泛粘连密切相关；(3)症状以腹胀为主，腹痛相对较轻，肠梗阻症状、体征十分典型，但较少发生绞窄，部分患者有少量肛门排便排气，说明它既有机械性因素，又有肠动力性障碍；(4)本病保守治疗大多有效。

　　术后早期炎性肠梗阻的治疗，大多数学者基本上倾向于先行保守治疗[5]。1989年Pickleman[2]报道101例EPISBO，其中78例采用非手术治疗，除3例死亡之外，余均获得成功，治疗时间平均6．3d，最长为17d；本组病例中8例经保守治疗治愈。术后早期炎性肠梗阻患者临床上多有1次或多次手术史，肠管间有着广泛炎症、水肿和紧密粘连，以致肠襻解剖不清，因此手术治疗极为困难。而且，再手术不仅不能有效地解除梗阻，反而会因再剥离而损伤肠管，增加粗糙面，更增加了梗阻机会，严重者可致肠瘘发生。同时，因为肠梗阻肠腔内压力增高，肠管血运差加上肠壁水肿，通透性增加，细菌移位，若行肠切除或短路手术，则易引起吻合口瘘及腹腔感染、肠坏死，发生致命性并发症。另外，炎性肠梗阻本身无肠管狭窄或阻断等机械性因素存在，手术治疗亦不能恢复其通畅。本组1例阑尾切除术后28d发病，术中因分离粘连而引起多发性肠瘘，给治疗造成极大困难。因此我们认为，术后早期炎性肠梗阻患者手术治疗不是首选方法，特别是在手术后近期2周内尤应慎重，以免导致更多严重的并发症。当然如有体温持续上升，腹痛腹胀进行性加剧，出现肠坏死、腹膜炎征象时，则应及时中转手术。

　　我们认为，对于术后早期炎性肠梗阻患者的保守治疗要点为：(1)胃肠减压；(2)维持水、电解质与酸碱平衡；(3)应用肾上腺皮质激素；(4)给予生长抑素；(5)必要时予以广谱抗生素；(6)肠外营养支持(TPN)；(7)保守治疗过程中应加强监测，慎重选择中转手术时间与方法。生长抑素可以大幅度减少消化液的分泌，如在TPN基础上使用生长抑素，可使消化液分泌量减少90％，这既可减轻肠道负担，更有助于非手术治疗的成功。生长抑素用于治疗无绞窄性肠梗阻的作用在于减少胃肠道分泌，减轻梗阻近段肠腔内液体的淤积和肠腔的扩张，有利于肠壁水肿的消退、循环的改善，有助于减轻症状，维持水、电解质平衡，也有利于肠壁炎症的消退，肠腔的再通。本组8例加用生长抑素后，疗效均佳。

　　参 考 文 献

　　1.黎介寿.认识术后早期炎症性肠梗阻的特性.中国实用外科杂志，1998，18：387-388.

　　2.Pickleman J,Lee RM.The management of patients with suspected early postoperative small bowel obstruction.Ann Surg,1989,210:216-219.

　　3.Siporin K,Hiatt JR,Treiman RL.Small bowel obstruction after abdominal aortic surgery.Am Surg,1993,59:846-849.

　　4.Tortella BJ,Lavery RF,Chandrakantan A.Incidence and risk factors for early small bowel obstruction after celiotomy for penetrating abdominal trauma.Am Surg,1995， 61:956-958.

　　5.Velasco JM,Vallina VL,Bonomo SR,et al.Postoperative small bowel obstruction.Rethinking its management.Surg Endosc,1998,12： 1043-1045.