重视直肠癌术后局部复发的预防

　　在我国，直肠癌约占结直肠癌的60％，根治术后5年生存率达50％～60％。治疗失败的主要原因是局部复发和远处转移。局部复发可能是在直肠癌手术后近期死亡的一个主要因素，约80％的患者死于局部复发而无远处转移。文献报道直肠癌局部复发率在12．7％～31％[1-2]，可见预防直肠癌根治手术的局部复发，对提高直肠癌的生存率有重要的临床意义。

　　一、彻底根治性切除肿瘤及淋巴清扫是预防直肠癌术后局部复发的关键

　　直肠癌术后局部复发除与肿瘤本身病理类型、肿瘤细胞分化程度、肿瘤大小、部位、淋巴结转移及分期等主要因素有关外，手术过程中的操作对肿瘤复发起着重要的作用。中国医学科学院肿瘤医院报道直肠癌737例，术后局部复发率为15．7％[腹会阴联合切除术(APR)复发率16．9％(95/561)；保留肛门低位前切除术(LAR)复发率14．3％(21/146)][3]。我们体会要降低直肠癌术后局部复发率，彻底根治性切除肿瘤和淋巴结清扫是非常重要的。

　　低位直肠癌Miles术后会阴复发率高的原因之一是根治性切除肿瘤范围不够。很多医院作Miles手术，会阴切口仅沿肛周、肛管、直肠壁切除，直肠旁盆腔组织未清扫，手术结束将会阴创口缝合，患者出院时会阴创口一期愈合，这实际上大大增加了会阴局部复发的机会。另外，低位直肠癌用肛旁肌肉替代括约肌作肛门成形，由于切除肿瘤范围不够，经实践证明增加了局部复发率，亦是不可取的。考虑外科手术操作技术的影响起着决定性的作用，作者认为有以下几方面问题需在手术过程中注意，以避免由此引起的会阴、盆腔局部复发。低位直肠癌尤其侵及肛管或肛管癌，肛门及直肠周围组织的切除范围对会阴部肿瘤复发的影响至关重要。会阴部皮肤切口的范围：坐骨结节至肛缘连线中点为皮肤切口的两侧标志，前方切缘应在阴囊系带根部至肛缘连线中点(女性为阴唇后联合至肛缘中点)，后切缘在尾骨尖部。以上标志形成以围绕肛门的椭圆形皮肤切口，切开皮肤后须沿切口斜行向两侧潜行尽可能多地切除皮下脂肪，这样才能保证手术切缘距肿瘤至少3cm以上，并切除肛周淋巴引流区域组织。

　　对直肠侧韧带、肛提肌及肛门尾骨韧带应尽可能靠近盆壁切断，尤其是位于肿瘤基底部周围组织，更应扩大切除范围。这样连从腹腔分离的直肠和直肠系膜完整切除的直肠癌腹和会阴根治标本，形成会阴部缺损。作者的经验是Miles术后会阴切除后形成的缺损区，至少应容下术者拳头大的空间，绝不可期望会阴部创口一期愈合而保留过多的肛周皮肤及皮下组织，若仅沿肛周作一小圆形切口，沿直肠壁切除很少会阴及盆腔周围组织，这样就失去了Miles手术的根治意义，并埋藏了术后会阴复发的祸机。

　　直肠癌根治术在盆腔分离是应用锐性分离完整切除直肠系膜，即Heald[4]提出的“直肠系膜全切除”(TME)的手术原则，不但对于中上段直肠癌，而且对低位直肠癌腹会阴切除，降低局部复发率亦具有重要意义。所报道的152例按TME原则施行的根治性前切除术，其中42例肿瘤远端切除小于或等于1cm，术后无复发，110例远端切除超过1cm者中仅4例(3．6％)复发，表明降低局部复发率的关键不在于切端的长度，重要的是直肠系膜切除的范围[4]。

　　二、用科学态度合理选择是否保肛的术式

　　直肠癌根据其发生部位，选择采取APR或LAR不同术式是手术成败的重要因素。国内外多数作者的经验主张距肛门小于5cm的低位直肠癌原则上应采取APR术式，大于5cm以上中、上段直肠癌可考虑采用低位前切除术，即直肠癌保肛术。由于LAR保肛手术受下切缘应至少有2～3cm的限制，并不是所有中位直肠癌均能采用LAR术，手术仍受患者肿瘤大小、Dukes分期、外侵程度、体形等多方面因素限制[5]。但随着外科医疗水平进步，特别是双吻合器的问世，使在盆腔深部进行低位吻合术有了可靠保证。近年来，我国的保肛手术比例和成功率亦明显提高了。应该着重指出的是，保肛手术并不能完全取代腹会阴切除术。经验证明，肿瘤距肛缘小于5cm的患者仍需以腹会阴切除术为首选，保肛不能凭患者或医师的主观愿望，必须具备保肛的客观条件，任何为保肛而摒弃根治原则的作法都是错误的。当然，只考虑根治而任意抛弃肛门也是不应该的，应以科学态度合理选择直肠癌保肛与否的不同术式。对肿瘤距肛缘5～6cm的中低位直肠癌，是否选择保肛手术，一定要极其慎重。有时往往在手术中充分游离直肠，在直肠延伸程度多少和下切缘是否足够超过2cm时，才能决定是采取APR或LAR术式，术前对患者一定要交待术中可能肠道切缘不够标准而需要作人工肛门的可能。对于肿瘤浸润肛门直肠环、肿瘤侵及邻近器官并伴盆腔固定、肿瘤距齿状线不足2cm者，或就诊时括约肌功能已受损者应列为保肛手术禁忌证。在不具备保肛手术条件、而不用科学态度合理保肛时，均会增加吻合口或盆腔局部复发机会，导致手术失败。

　　三、合理配合放射治疗是减少直肠癌术后复发的重要措施

　　直肠癌在术前或术后配合放射治疗能起到降低局部复发率的作用。直肠癌外科手术并术前术后放疗与单纯外科手术的局部复发率分别为13．6％和19．5％，5年生存率分别为51．9％和47．8％。Gunderson[6]报道直肠癌手术后放疗4500～5000戈[瑞](Gy)/5～6周，使DukesB期3年复发率从单纯组的25％～35％降至3％。直肠癌放疗的治疗作用归结为：(1)控制原发病灶；(2)控制淋巴结转移灶；(3)提高切除率；(4)减少局部复发率；(5)提高疗效。本院统计资料表明，直肠癌术后局部复发率，术前放疗组14％，单纯手术组为37％(P＜0．05)。

　　我们的经验是，直肠癌无论术前或术后放疗均能降低局部复发率，直肠癌术前、术后放疗的适应证为：(1)DukesB或C期；(2)肿瘤体积较大；(3)肿瘤外侵，直肠活动度受限；(4)侵犯临近脏器或组织，如阴道、前列腺、盆腔等。放疗剂量一般为4500～5000cGy/5～6周。

　　直肠癌术后一旦局部复发，治疗困难、预后不佳，是制约直肠癌生存率的一个重要因素。因此，在外科治疗直肠癌原发癌过程中，应努力预防局部复发，进而提高直肠癌外科治疗的远期疗效。

　　参 考 文 献

　　1.Ross A,Rusnak C,Weinerman B,et al.Recurrence and survival after surgical managment of rectal cancer.Am J Surg,1999,177:392-395.

　　2.Rullier E,Laurent C,Charles J,et al.Local recurrence of low rectal cancer after abominoperineal and anterior resection.Br J Surg,1997,84:525-528.

　　3.周志祥，邵永孚，余宏迢，等.影响直肠癌术后复发及转移的因素.中华肿瘤杂志,1992，14：132-133.

　　4.Heald RJ,Karanjia ND.Result of radical surgery for rectal cancer.World J Surg, 1992,16:848-857.

　　5.邵永孚，单毅.大肠癌切除吻合术后局部复发因素分析.中国实用外科杂志，1995,15:402-403.

　　6.Gunderson LL.Residual inoperable or recurrent colorectal cancer. Interaction of surgery and radiotherapy.Am J Surg, 1980,139:518-525