低位直肠癌保留肛门括约肌治疗进展

　　低位直肠一般指直肠下1/3部位，或距肛缘≤5-7.5cm的肿瘤。长期以来，经腹会阴根治术（APR）是低位直肠癌最常的治疗术式，此术式治愈率较高，但需永久性结肠造口，且可导致生殖泌尿功能失常、男性阳萎等并发症。为了提高患者生活质量，又影响根治疗疗效，近年来人们较多地关注保留肛门括约肌的手术方法。许多研究表明APR手术的存活率并不优于切缘阴性的保留肛门括约肌手术，1972-1986年，英国对低位直肠癌采用APR手术的比例由59%降至30%，且未降低存活率和增加局部复发率。

　　1948年Dixon首先提出直肠前切除低位吻合的保肛疗法，此后成为保肛治疗的主要术式。目前保留肛门括约肌的治疗方法有3种：①局部治疗包括冷冻、电灼、肠腔内照射和局部手术切除；②局部切除加辅助治疗（放疗或加化疗）；③术前放疗（或加化疗）加局部切除或直肠前切除结肠肛管吻合术。应根据肿瘤部位、浸润深度、肿瘤分期分级、对放（化）疗的反应、病人的体质状况和主观意愿决定是否保肛以及选择何种保肛术式。

　　1 病例选择

　　低位直肠癌行保留括约肌手术前应对病人加以选择，术前进行分期对于决定治疗方法十分重要，目前国际上通常采用TNM分期法。T1期肿瘤只局限于粘膜下层，T2侵犯至肌层，T3穿透肌层，T4浸润至直肠周围组织。临床常通过直肠指诊、内窥镜、活检、影像学检查（B超、CT和MRI）等方法来确定肿瘤浸润的深度，进行临床分期。直肠指诊简便易行，对肿瘤流浸润深度判断的准确性达44%-83%[1]，但位置高的肿瘤检查受限，亦无法了解淋巴侵情况。直肠内窥镜超声（EUS）是确定浸润程度最为敏感的方法，其判断正确率达90%，但淋巴结受侵的判断正确性仅为50%-80%[2]，且难于发现淋巴结微小侵害，对炎性淋巴结不可致假阳性结果。一般认为盆腔CT和MRI对肿瘤浸润深度的判断正确性低于EUS，二者对淋巴结转移的判断准确性亦不高。

　　由于影像学方法对淋巴结受侵的诊断率不高，因此，对原发肿瘤的病理学诊断十分重要。肿瘤的T分期、组织学分级是淋巴结转移的重要的预测指标，如血管或淋巴受侵，组织学分级差，淋巴结阳性率就高。Brodsky等[3]发现淋巴结转移率（LNM）和肿瘤分期分级显著相关，T1期LNM为12%，T2为22%，T3达40%；组织学分级Ⅰ组LNM为0，Ⅱ级22%，Ⅲ级50%，血管或淋巴管受侵31%，未受侵17%。

　　2 单纯局部手术切除

　　肿瘤位于直肠下段，距肛缘8cm以内，分化较好，直径不超过3cm，不固定，无局部淋巴结转移者可行单纯局部切除治疗。局部切除可采用经内窥镜、经肛门、经括约肌、经骶尾部等途径，后者显著较好，可切除直肠全层、直肠系膜和周围淋巴结。Grigg[4]等回顾性研究1338例直肠癌的局部切除治疗，Dukes a期病例的5年存活率为100%。Graham[5]复习404例低位直肠癌，其中94%属T1或T2期，无区域性淋巴结转移，5年存活率为89%，局部复发率为19%，这些结果表明较早期的直肠癌（T0-2期）采用局部切除是可行的，避免了永久性结肠造口，降低了手术死亡率和合并症发生率。对良性绒毛状腺瘤施行包括肿瘤在内的粘膜下切除即可，切除肿瘤连同周围正常粘膜1cm。对直径小于1cm的直肠癌或有间变的腺瘤应行肿瘤连同周围1cm肠壁会层切除，深达直肠周围肠肪层，术中标本送病检，务使切缘保持阴性。

　　3 局部切除加辅助治疗

　　局部切除存在一定的局部肿瘤复发率，复发率的高低取决于肿瘤大小、浸润深度、组织学特征、浸润生长型式、血管淋巴受侵和无辅助治疗等。Gunderson[6]报告侵犯肠壁全层但无淋巴受侵者（T3-4，N0）局部复发率为20%-35%，有淋巴受侵（T3-4，N+）局部复发率增至30%-65%。辅助疗法主要指放疗和化疗，对于减少术后肿瘤复发有重要价值。Rich[7]等报告外照射可减少局部复发率，局部切除加术后放疗（或化疗），局部控制率T1和T2期病例均达95%以上。局部切除后未加辅助治疗局部复发率22%，加辅助治疗局部复发率仅为5%。

　　4 局部切除加术前放疗

　　术前对盆腔放射治疗可缩小肿瘤，使部分进展期直肠癌患者能采用保留肛门括约肌的术式治疗，对于拒绝体人工肛门，或体质差不能耐受以腹会阴手术的患者，亦可采用术前放疗加局部局切除的方法。术前放疗优于术后放疗，前者能针对肿瘤照射，可减少照射范围和剂量。术前小肠在腹腔内较游离，放疗不易损伤小肠。术后小肠固定于盆腔，易受照射损害。此外术前靶组织氧化较好，照射效果亦佳。Mohinddin[8]等对低位直肠癌病人术前放疗（总剂量35-45Gy），6-8周后行局部手术切除，随访局部复发率为14%，5年存活率T期为90%，T2期50%。Marks[9]报告65例超低位直肠癌（距肛缘0.5-3.0cm），术前外照射45-70Gy，随访仅6例局部复发，5年存活率为85%，认为适当选择病例，术前大剂量放疗，可对低位直肠癌患者行保留括约肌的手术。术前放疗和化疗可提高手术切除率，Minsky[10]报告29例不能切除的直肠癌，术前进行大剂量的放疗，结果切除率达89%，3年存活率达64%。

　　5 直肠前切除结肠肛管吻合术

　　直肠前切除能彻底切除肿瘤所在的肠管、直肠系膜、易发生淋巴结转移的区域以及易复发的部位，还可保留腹下神经，预防阳萎。按照肿瘤学观点，距肿瘤下缘2cm低位直肠前切除加全直肠系膜切除即可，因此，近年来倾向于行超低位直肠切除术。位置很低的直肠癌常需经加肛门从齿状线往肛门直肠环上缘游离粘膜再横断之，亦可同时切除部分肛门内括约内，直肠前切除后游离降结肠行结肠肛管吻合术。该术保留了肛门括肌，但仍有排便功能障碍，这是由于直肠的膨大部分被切除，储便功能低下的缘故。1986年Parc[11]等将降结肠远端作成J型袋，然后与肛管用双吻合器或手工吻合，回肠作暂时性造口，3-4个月后关闭。此法增大了结肠的容量，有利于排便机能的维持，大大缩短了肠功能的恢复时间。柳秀宪等[11]报告98例直肠前切除J型结肠袋肛管吻合术，随访局部复发率为11%，5年存活率为78%。术后便2-2.5次，合并肛门内括约肌切除者亦未肛门失禁现象。直肠肛管测压最大静息压术后1年时达到术前的80%，而随意收缩压恢复到术前的75%，J型袋的最大耐受容量在术后6个月时达210ml，表明J型袋有利于早期排便机能的改善。Mohinddin等[12]报告220例进展期低位直肠癌，经放疗后81%的病例施行了保留括约肌的手术，平均随访33个月，局部复发率为15%，5年存活率67%。Chen等[13]报告31例肿块较固定的直肠癌，90%病例肿瘤位于距肛缘6cm以内，术前连续多天5-Fu静脉滴注和盆腔放疗，68%的病例施行了保括约肌手术，局部复发率为16%，90%的病例排便功能良好，3年存活率为68%。Isomoto等[14]对比研究了105例经腹会阴手术（APR），CAA组肿瘤有较好的移动度，切端远离肿瘤1cm以上，二组手术死亡率、局部复发率和5年存活率均无明显差别。

　　6 小结

　　保留肛门括约肌的直肠癌治疗术式既要避免作永久性人工肛门，提高生活质量，又须达到根治疗的目的，因此，术前选择病人切缘阴性是单纯局部手术切除的适应症。T2期或虽为T1期但肿块体积较大、分化较差或有血管淋巴受侵的病例，局部切除术后应常规放疗或加化疗，以降低复发率。T3期病人尽管局部切除术后接受了化疗和放疗，其局部复发率仍可高达20%，因此选择局部切除应慎重[15]。术前大剂量放疗或加化疗，行保留肛门括约肌的直肠前切除J型结肠袋肛管吻合术是低位进展期直肠癌较好的根治术式。保留括约肌术的根治效果能否与经腹会阴根治术相比美尚需通过报告随访时间还不够长，保留括约肌术式的远期的疗效如何还需继续观察。低位直肠保留的括约肌手术的病例选择还存在一些困难，各种影像学方法对病情分期还不够准确，尚需要进一步研究探讨。

（收稿日期 1999-03-02）

参考文献

Nicholls RJ,Mason AY,Morson BC,et al.The clinical staging of rectal cancer[J].Br J Surg,1982,69(7):404-409

Durdey P,Williams NS,Pre-operative evaluation of patients with low rectal carcinoma[J]World J Surg,1992,16(3):430-436

Brodsky JT,Richard GK,Cohen AM,et al.Variables correlated with the risk of lymph node metastasis in early rectal cancer[J]Cancer,1992,69(2):322-326

Grigg M,McDermott FT,Pihl EA,et al.Curative local excision in the treatment of carcinoma of the rectum[J]Dis Colon R ectun,1984,27(20:81-83

Graham RA,Garnsey L,Jessup JM,Local excision of recatal carcinoma[J]Am J Surg,1990,160(3):306-312

Gunderson LL,Sosis H.Areas of failure found at reoperation(second or symptomatic look) following"curative surgery"for adeno-carcinoma of the rctum.Clinicopathologic correlatiion and implication for adjuvant therapy[J]Cancer,1974,34(4):1278-1292

Rich TA,Weiss DR,Mies C,et al.Sphincter preservation in patients with low rectal cancer treated with radiation therapy with or without local excision or fulguration[J]Radiology,1985,156(2):527-531

Mohiuddin M,Maks G,Bannon J,HIgh dose preoperative radiation and full thickness local excision:a new option for selected T3 distal rectal cancers[J]Int J Radiat Oncol Biol Phys,1994,30(4):845-859

Marks GJ,Marks JH,Mohiuddin M,et al.Radical sphincter preservation surgery with coloanal anastomosis following high-dose external irradiation for the very low lying rectal cancer[J]Recent Results Cancer Res,1998,146:161-174

Minsky BK,Cohen AM,Enker WE,et al.Sphincter presevation with preoprative radiation therapy and coloanal anastomosis[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,1995,31(3):553-559

柳秀宪，楠正人，山村武平，低位直肠癌[ ]对[ ]经肛门腹式直肠切除。J型结肠囊肛门吻合术[ ]治疗成绩[J]手术，1998，52（2）：215-220

Mohiuddin M,Mark G,High dose preoperative irradiation for cancer of the rectum,1976-1988[J]Int J Radiat Oncol Biol Phys.1991,20(1):37-43

Chen ET,Mohiuddin M,Brodovsky H,et al.Downstaging of advanced rectal cancer following combined preoperative chemotherapy and higy dose radiation[J]Int Radiat Oncol Biol Phys,1994,30(1):169-175

Nagamatsu Y,Shirouzu K,Ismoto H,et al.Surgical treatment of lower rectal cancer with sphincter preservation using handsewn coloanal anastomasis[J]Surg ,Today,1998,28(7):696-700

Ng AK,Recht A,Busse PM,Sphincter Preservation therapy for distal rectal carcinoma:a review[J]Cancer,1997,79(4):671-683