穿透性结肠伤的一期处理

　　创伤已成为公害，严重创伤中多发伤占29.4%～31.5%，多发伤中腹部内脏器伤占15.8%～29%，其中结肠伤占20%～30%。穿透性结肠伤如何处理至今仍有争议。现通过回顾分析我院1979～1999年间平时穿透性结肠伤27例，战时127例（均不含直肠伤），探讨一期手术的可行性和条件。

　　一. 结肠伤的特点

 　　虽曾在实验中证实结肠、小肠伤的愈合能力相似，即使在感染的情况下亦可愈合［1，2］，但结肠壁薄、血运差，尤当伴发大出血时，全身血容量减少10%，肠道血流量即可减少40%，休克期大量晶体补液可使组织间隙液增加54%［1］，局部缺血、缺氧加之水肿、污染、炎症反应，均将影响伤口愈合。

　　剖腹探查、腹腔污染都会延缓肠道蠕动的正常恢复，小肠恢复较早，但结肠常需2～3天。此间未做肠道准备的小肠内容物可被推向已充满粪便的结肠内，内容物增加、产气，腔内压力升高，将对修补的吻合口产生不利影响。结肠内栖居多种大量细菌，一旦破裂溢出污染，将产生不同程度的感染，腹内脓肿、脓毒血症或MODS，是穿透性结肠伤后期死亡的主要原因。

　　结肠伤90%以上为腹部穿透伤，74.7%伴发1个以上其它脏器伤。穿透伤多有剖腹探查指征，但入口可位于下胸部、腰背部等处。腹部闭合伤有时因昏迷，体征不明显，无特异性体征，或只表现为腰背部、会阴部疼痛时，易于误诊，常在剖腹探查中始被发现。术中漏诊后果更为严重，早期与剖腹后反应难以鉴别。待出现难以解释的全身反应时，再次探查已为时过晚。漏诊主要原因是切口不当、视野不清、检查不细。漏诊部位多在肝、脾曲和升、降结肠腹膜外，对结肠旁血肿、水肿区必须探查。本组154例探查中漏诊3例（均为战时）。

　　二.平时穿透性结肠伤的处理

　　二战后人们已认识到平时伤与战伤不同。Woodhall等1951年即提出在选择的病例一期手术是安全的。Stone等［1］1971年进行前瞻性对比研究亦证实一期手术的有效性。其后逐步推广，一期手术率已达42%～64%［3］。近期 pezim［4］对早期刺伤的一期手术率已达92%，Taberi［5］对轻污染的一期手术率达97%。而死亡率已由早期的23%降至2.6%以下［3］。本组一期手术率为74%，无一死亡。每种手术方式都有它的优缺点和指征，一期手术成败的关键是病例的选择。病例的选择取决于损伤部位、致伤物体、损伤范围、伤后时间、并发伤数和类型、污染程度和有无休克。对孤立的结肠伤，污染轻作一期手术多无异议，但对损伤程度、污染轻重，理解不同，标准各异。George［3］将腹腔污染分为Ⅲ级：轻为穿孔近旁粪便漏出；中为限于一个限象；重为超过一个限象。而Sakaki［6］认为污染2～3个限象为中，四个限象为重。Flint［7］将结肠伤分为Ⅲ级：Ⅰ为孤立结肠伤，轻度污染，无休克，可以一期手术；Ⅱ为全层贯通伤、撕裂伤，中度污染；Ⅲ为严重组织缺损，血供丧失，严重污染，深度休克。Ⅱ、Ⅲ级应予造口或外置，但George［8］对FlintⅡ级的64%作了一期手术获得成功。Eshraghi［9］对美国多位专家进行调查，根据损伤程度共分8个类型，但处理方式至今仍不一致。如轻污染穿透伤，一期修补或切除吻合者92%，造口3%；＜50%撕裂伤分别为94%和6%；钝性破裂分别为60%和40%；高速枪伤分别为44%和56%。总之单纯性结肠伤大都同意一期修补，破损直径大者多主张切除吻合，严重破损、明显污染者宁愿作造口。Pezim［4］对加拿大1098份调查中的317份回卷进行综合，对损伤类型、污染程度、手术时间等因素加以考虑，意见仍不一致。如＜6小时手术的，无污染刺伤一期手术92%；钝伤35%；低速枪伤36%；高速枪伤2%。上述标准多偏重于局部损伤和污染程度，而忽视了全身情况和其它处或其它脏器伤。Stone［1］提出一期手术条件是：（1）术前休克不严重；（2）失血量低于正常血容量的20%；（3）≤2个内脏伤；（4）腹内污染轻；（5）手术时间不超过8小时；（6）结肠或腹壁不需切除或修补。但Moore报告［10］有26%低血压，11%明显污染，一期手术亦获成功。Chappuis［11］前瞻随机对比研究56例结肠穿透伤，不论有何危险因素都未增加并发症和裂漏发生。Nelken［12］根据ISS、Flint分级，PATI(penetrating abdominal trauma index)综合分析，判定手术方式可能较为合理。ISS评估整体情况，Flint评估结肠伤情和污染程度，PATI侧重多脏器伤和预后的评估，认为ISS＜25，Flint≤2，PATI＜25，一期手术是安全的。但亦不尽然，近年来一期手术有扩大应用的趋势，甚至有人提出平时伤均可考虑一期手术或最终取代造口［3，6，11，12］。但伤情不同、条件各异，如严重休克、弥漫污染、大量补液或输血等情况下，必须综合评估，审慎选择手术方式为妥。

　　目前我国穿透性结肠伤仍以刺伤、撞击伤和低、高速手枪伤为常见。本组刺伤38%，高速枪伤28.5%，一期手术96.3%，无一裂漏和死亡发生。

　　三.战时穿透性结肠伤的处理

　　战时火器性结肠穿透伤为高速、高能投射物所致，多发伤、多脏器伤多，组织毁损严重，加之战时诸多客观条件所限，二战期间受伤者死亡率高达60%。Oglivin当时首先提出造口或外置，1943年开始推广，1945年死亡率降至30%。随后历次战争均遵循这一原则，至朝鲜、越南战争时死亡率降至10%～12%以下［1，12］。本组战时死亡率仍高达18.1%。二战后受伤者死亡率明显降低与确定手术时间缩短明显相关。由二战时的10～12小时，朝鲜战争的4～6小时，缩短至越南战争的1.5～2.0小时。本组8小时内手术者12.4%，24小时内62.5%，手术时间明显延迟。但战时伤员多脱水、粪便干结，所以本组8小时内手术者粪便多位于伤口近旁，10～12小时的2例粪便亦未扩延。Middleton［13］亦有类似的发现，这就减轻了污染程度。对战伤行二期手术无疑是安全可行的，但其心理、肉体和2次手术痛苦在所难免，因此大胆的军医对高度选择的病例进行了一期手术的尝试。Coates在二战时，Middledon等［13］在越战期间都曾对孤立右侧结肠小穿孔作过一期手术（部分作回肠造口）。美军第五次太平洋战区野战会议（1974年）亦有人提出小的结肠穿孔可以一期修补，但均未被军事当局所认可。英—加武装力量联合临床研讨会认为结肠伤尚无替代造口、外置的方法，在战伤后送情况下不存在一期手术问题［6］，造口仍是基本原则。本组27例是在特定的条件下进行一期修补或切除吻合,术后死亡率达11.1%；修补裂漏1例,引流后自愈;死亡3例,经尸检证实均未发现裂漏。火器性结肠伤创缘损伤严重，伤后继发血栓形成，血运障碍，组织坏死，但早期难以定界。创缘清创不够，缝合后将发生裂漏。清创过度将造成大面积缺损，在张力下缝合亦会发生裂漏。根据我院动物实验及临床观察，如术中清除肉眼可见的失活破碎组织，并观察创缘肌肉颜色，毛细血管出血，肌肉收缩和肌肉紧张度，切除创缘＜0.5 cm后，肠壁缺损＜2.0 cm，缝合并无张力。但必须考虑全身情况，综合分析，必要时可用附近小肠补贴加固。战时火器性结肠穿透伤原则上仍以二期手术为首选，但在下列情况下可慎重考虑一期手术：（1）术后留医观察是先决条件；（2）伤后手术时间不超过6～8小时；（3）术前、术中无休克（血压低于12 kPa，超过2小时）；（4）穿孔小于1.0 cm，清创后不超过2.0 cm；（5）轻度污染；（6）≤2个易处理的内脏伤；（7）由有战伤经验的外科医生处理。

　　四.结肠穿透伤后感染问题

　　感染主要来源于粪便污染，其轻重程度又与裂孔大小、时间长短及机体防御能力有关，一般感染率15%～50%。本组平时一期手术感染率为17.6%，战时一期手术为36.3%，二期手术为40.7%。因此不论平、战时，如能减轻污染，控制感染的进一步发展，仍是降低病残率、病死率的关键。凡疑诊或确诊腹内伤者，即应开始静脉注射广谱抗生素，可以减轻感染及并发症。术毕用3～5 l等渗氯化钠溶液冲洗腹腔，不仅可以清除粪便残渣，减轻污染程度，且可减少细菌含量。本院另外1例横结肠穿孔，腹内粪水约1500 mL，用等渗氯化钠溶液20 L冲洗后关腹，术后保守治愈。伤员在高度应激状态下，加之极度疲惫、虚弱，机体防御功能明显低下，因此及时积极复苏、镇痛、补充有效循环量、保持水电解质平衡和内环境稳定十分重要。为保持、提高机体免疫功能，促使伤口愈合，应尽早开始营养支持。皮肤切口只作定位缝合或延期、二期缝合，可明显减少切口感染率。