癌肿的筛选检查

 　 1.癌肿

　　1.1新的化疗和免疫治疗 一个新的结肠、直肠癌有效化疗项目（CPT-11）已进入临床第2期试验，总有效率达18%，对以5-氟尿嘧啶为主的化疗方案无效者仍然显效。5-氟尿嘧啶与oxaliplatin方案正进行临床第2期试验''有效率达46%-69%碘125标记的单克隆抗体（A33）已在进行第1、2期试验。肿瘤反应中度，未见剂量限制性毒性。以单克隆抗体为主的免疫治疗正在进行第2期试验。

　　1.2手术方法 在脏层和壁层筋膜之间锐性直肠系膜分离的价值在于获得一个广泛的辐射边缘，全直肠系膜切除提示原发肿瘤远侧的直肠系膜存在不少转移淋巴结。淋巴结清除法可在每一标本平均取得73.5个淋巴结，约20%标本提示原发肿瘤邻近2cm以内存有转移淋巴结。淋巴结阳性率与原发肿瘤的T期密切相关，T1或T2期肿瘤多无直肠系膜内淋巴结转移。由于全直肠系膜切除的并发症较多，术后分期极为重要，T2期以上的肿瘤可考虑全直肠系膜切除。

　　1.3化疗和放疗 透壁和淋巴结阳性的直肠癌采用术后辅助放疗和化疗已成常规。5-氟尿嘧啶加用甲酰四氢叶酸和左咪唑未见有益结果，而术后放疗和短程5-氟尿嘧啶化疗可见局部微电子发率降低以及总生存率和无瘤生存率提高。NSABP-R03科研项目提示术前放化疗（标准放射技术以及5-氟尿嘧啶和小剂量甲酰四氢叶酸）对可切除的透壁（T3期）直肠癌提供22%完全临床缓解率，85%可保留括约肌而不需经腹会阴切除手术，随访时间尚短（中位值22个月），但未见局部复发。

　　瑞典直肠癌研究项目随机的比较了1168例直肠癌术前加用放疗和单纯手术的效果，术前1周给放疗XXGy分5次，可降低局部复发率（11%：27%），提高总5年生存率（58%：48%）。在治愈性手术病例中，加用放疗和单纯手术组的9年生存率分别为74%和65%。

　　历史上，局部切除曾用于T0-T1期低位和中段直肠癌，方法有经肛门切除（33例）、经括约肌切除（2例）和经尾骨切除（13例），结果标本病理证实T2期21例和T3期5例，后两者均加切除和经尾骨切除发生粪瘘（20%），需暂时转流手术，经40个月随访提示局部复发4例（8%）。

　　鉴于广泛应用放疗和放化疗的趋势，有关直肠癌治疗的旧概念应予更新。Nagle的一组561例直肠癌中，单纯手术组的头2年内发生85%局部复发，而在术后加用放疗组在术后2年发生50%局部复发。

　　在美国，肛管癌采用的放化疗已成为标准方案。英国癌肿研究协作委员会的一组290例的随机临床研究显示，在4-5周内给放疗45Gy，或同时加用5-氟尿嘧啶和丝裂霉素，6周后有效者再给放疗加强剂量，无效者则行补救手术。经随访中位期42位有效，单纯放疗组和放化疗组的局部复发率分别为59%和36%，但总生存率无改善。Flam比较放疗加用5-氟尿嘧啶或加用5-氟尿嘧啶和丝裂霉素的效果，显示前后两组的局部复发率分别为36%和18%。这些资料提示需要进一步评估最合适的治疗，但倾向于应用联合治疗。

　　2.癌肿的筛选检查

　　去除腺瘤性息肉肯定可以降低结肠癌的死亡率。国立癌肿研究所正在进行大规模的随机筛选试验，将对有关筛选试验作出结论。Read分析203例经纤维乙状结肠镜发现的腺癌137例为微型（＜5 mm），52例为小型(6-10mm)，14例为大型(＞10 mm)。均再作纤维结肠镜检，在近端结肠发现29%（40/137）、29%（15/52）笔57%（8/14）癌肿，其中进展型分别占6%（8/137）、10%（5/52）和29%（4/14）。这一资料提示近端结肠检查的重要性。但有的报道传统的结肠镜检查的敏感性不高''＞10mm的息肉检出率仅67%，检查费用高，速度慢，需要进一步研究。

　　3.分子生物学和遗传学

　　多数结肠直肠癌的发生通过杂合性的丧失，其第一步涉及APC（结肠腺瘤性息肉病）基因的突变，后者是一抑癌基因。该基因灭活即促进结肠直肠癌生成，受累的结肠隐窝干细胞增殖弥漫性增加。Morin发现结肠直肠肿瘤中突变的APC基因产生一种不能下调β-catenin介导转录激活的蛋白质，其中β-catenin是突变APC基因的主要介质。

　　DCC基因是一个位于染色体18的肿瘤抑制基因，后者参与腺瘤向癌肿转化的过程。DCC阳性2期结肠癌的5年生存率为94%，而DCC阴性者则为62%；DCC阳性3期结肠癌的5年生存率为59%，而DCC阴性者则为33%。这结果提供选择辅助治疗的参考。

　　虽然多数结肠直肠癌的过程有通过杂合子丧失的途径，但也另有基因错误复制途径，常见于遗传非息肉癌有微病灶不稳定性，即DNA单纯重复片段的不稳定性。

　　4.炎性肠道疾病

　　对回肠袋肛管吻合的技术仍有争论，Mayo临床中心研究肛管粘膜切除术能否改进功能，将41例随机分成粘膜切除和手法吻合回肠袋肛管或直接回肠袋肛管吻合器缝合，两组的结果相仿，并发症也无差别，直肠肛管测压（静息压和挤压压）在吻合器组稍高，但无显著性，术后两组病人的生活质量评分明显改善。

　　Caders Sinai医疗中心发现血清核周围抗嗜中性粒细胞细胞质抗体（PANCA）能预测溃疡性结肠炎和克隆病的临床行为，PANCA阳性者多有左侧结肠炎，克隆病患者全有溃疡性结肠炎样症状，这一检查有助于早期划分病情，给予合适的治疗。

　　Louisville医学院发现位于染色体3的DNA失配修复基因MLH1可伴有炎性肠道疾病，这一基因原被认为参与HNPCC，现发现它与局限性或全身性自主免疫反应有关。克隆病明显伴外显子-15单体型MLH1，有助于与溃疡性结炎鉴别。这些基因研究进一步证明了炎性肠道疾病的遗传联系。

　　已试用2种新药治疗克隆病：白介素（IL）-10应用7天，可见50%病例完全缓解，而对照组仅23%完全缓解，180例随机研究提示cA2降低克隆病活性指数70点或更多，至12周时41% cA2治疗组有临床效果，而对照组仅12%有效，其中cA2治疗组和对照组的缓解率分别为33%和4%。

　　多数克隆病病人需手术治疗，181例的长期随访（中位期14年）显示31%病人在6年内需再次手术，19例需要3次手术，4例需第4次手术，由于并发症少和无手术死亡，症状性克隆病对药物治疗无效者仍需在出现症状之前采用手术治疗。

　　5.其他

　　5.1下消化道出血 选择性手术已是安全和有效的方法。

　　5.2肛管直肠疾病 Mayo临床中心对487例肛裂病人采用侧位内括约肌切开术治疗，6年后随访见45%有某些程度的粪便失禁，8%有肛裂复发，女性的失禁率比男性高，症状有改善，最终98%病人感到手术满意。另二种方法，三硝基甘油油膏治疗肛裂可获得68%-80%愈合的结果，常见副作用有疼痛，约达58%病例；Jost用肉毒杆菌毒素治疗100例，78%在1周内疼痛消失，3个月时82%病人伤口愈合，6个月时8例复发，7例有暂时粪便失禁。肛管直肠重建术（肛门成形术、括约肌成形术和移植皮瓣）常需作术前肠道准备以及术后限制排便，近期Nesim提出术后限制排便可以取消，住院日期也因之缩短。

　　5.3腹腔镜手术 腹腔镜结肠切除术后肠麻痹时间缩短，腹腔镜术后第3天即见小肠运动功能恢复，而腹部术在第5天才见复原。