泌尿外科特殊护理

　　⒈各种泌尿系导管的正确应用

　　在泌尿系疾病中常广泛应用各种导管。泌尿系统通过排泄尿液，清除代谢废物，以维持体内环境平衡。如某一部位发生病弯引起梗阻，即可导致尿液排泄障碍，产生一系列病理改变，最终可出现尿毒症，从而危及生命。此时借助导管引流尿液是极为重要的，各种导管的正确应用，还可协助诊断及治疗，如直接导尿测残余尿，通过导尿管可作膀胱造影、冲洗膀胱内血块、膀胱内作化疗等。

　　⑴正确选择使用各种导管：

　　① 普通导尿管。常用于经尿道插入膀胱导尿，如手术后或各种原因引起的尿潴留。也可用作膀胱尿道造影。如留置导尿可选

　　用硅胶管带气囊的二腔导尿管。

　　②  前列腺导尿管。前列腺肥大症病人发生尿潴留时，尿道前列腺膜部及膀胱颈部往往狭窄，普通导尿管不能插进，应选用硅胶管带气囊的二腔前列腺导尿管，其末端弯而细尖，且较硬挺，容易通过狭窄部进入膀胱，给予留置导尿管。

　　③气囊导尿管。分为二腔和三腔气囊导尿管在导尿管末端有一气囊，可以充气或灌注液体，使其扩张，起固定作用，不易滑脱，常用于 持续导尿病人。三腔气囊导尿管，适用于经尿道前列腺电切术，经膀胱前列腺摘除术。气囊内注入无菌盐水后起压迫止血作用，导尿管其中一腔可以在术后作膀胱冲洗时，连接进水管，作持续冲洗，中间较大的一腔接出水客，引流中洗液化气及尿液。也适用于各种膀胱手术后，可以避免作膀胱造瘘术。

　　④  蕈状导尿管。导尿管腔较大，末端呈蕈状，有数个较大的孔，便于尿液及血块引流，并可起固定作用，常用于耻骨上膀胱造瘘脱离肾造瘘。

　　⑤  支架管。适用于肾盂成形术、输尿管吻合术、回肠代输尿管、输尿管口移植术、回肠代膀胱术等，膀胱扩大术中输尿管和肠道吻合，常应用支架管，既可防止吻合口狭窄，又可引流尿液起支架作用。

　　⑵护理要点：首先需了解病人所用各种导管在体内的部位，所起的作用，要熟悉各种导管的应用方法并注意以下几点：

　　①     固定。各种导管引出体一有时应妥善固定，外接的引流皮和应固定于床旁，翻身时或进行搬动病人时，应防止它脱出。

　　②     严格无菌操作。防止继发感染。灭菌包装的新导管，要注意有效期。如使用调换下来的导管，必须经营严格处理消毒后再用。说置或更换导管时，必须严格执行无菌操作，严防污染。在解脱连接管取尿液标本检查时，管口应用酒精棉球擦洗，盛器应置低位，以防尿液倒流而引起逆行感染。连接皮管应定期更换消毒。

　　③     随时检查导管引流液是否通畅。如发现引流不畅或完全无尿液流出，应仔细检查，及时处理。要注意导尿管有无滑脱，连接管有无滑脱，导管有无阻塞（身体压迫导管、导管扭曲、管腔内组织碎屑，血块等梗阻）。

　　④     观察。注意引流液的量、性状、色泽，并及时记录，如有异常，随时与医师联系，及时处理。

　　⒉膀胱冲洗

　　膀胱冲洗用于前列腺摘除术或前列腺电切术后，膀胱手术后，膀胱肿瘤电切术后及长期留置导尿的病人。可经导尿管或胶胱造瘘管内进行冲洗。冲洗液一般选用0.02%呋喃西林液或灭菌等渗盐水。手术后一般需要持续膀胱冲洗，每分钟>100滴，1~2日后根据尿色转淡，滴速可逐渐减慢。长期留置导尿管或置膀胱造瘘管的病人，一般每天冲洗2~3次，每次200~300ml。如果尿液转混浊，血尿较明显，可增加冲洗次数。常用的冲洗方法为封闭式膀胱冲洗和开放式膀胱冲洗二种。

　　⑴封闭式膀胱冲洗方法：冲洗液吊瓶悬挂在病人床旁，吊瓶高度距病人骨盆1cm左右，下接冲洗胶管，胶管的下端按Y形接管，分别是连接导尿管和引流管，Y形接管的位置相当于膀胱同一水平。如手术后病人同时置导尿管和膀胱造瘘管，可持续冲洗，则进水管接导尿管，出水管接膀胱造瘘管。如手术后病人尿道置三腔气囊导尿管，也可予持续冲洗，则进水管接侧边一腔，出水管接中央较大的一腔。冲洗滴速可根据尿流速度、血尿深浅、血块等情况，进行调节控制。

　　⑵开放式膀胱冲洗：用膀胱冲洗器，通过导尿管或膀胱造瘘管进行冲洗膀胱。冲洗时将留置导尿管的玻璃管拔开，远端引流管用无菌纱布包好，放置一边。冲洗者左手衬无菌纱布，握住导尿管末端，右手持冲洗器在导尿管末端进行冲洗，每次冲洗量应少于50ml反复冲4~6次，每次注入液体入，让液体自行流出或缓慢抽吸。抽出的液体不可回注入膀胱腔内。冲洗完毕，将远端引流管也冲洗一次，再拉上导尿管继续引流。

　　⒊膀胱镜检查的护理

　　膀胱镜检查是泌尿外科疾病诊断和治疗的一个重要方法。但在检查前必须严格掌握适应征。检查时手法应轻巧，尽可能缩短检查时间，以减少病人痛苦和紧张。检查后向病人交代清楚应注意事项，并详写检查记录。

　　⑴熟悉各种类型的膀胱镜，目前常用的有冷光源纤维导光膀胱镜、输尿管插管镜、膀胱电切镜、膀胱内碎石器、取异物钳、活检镜等。

　　⑵保管纤维导光膀胱镜应注意事项：纤维导光束两端都装有光学玻璃，可用软纱布或揩镜纸揩拭光洁，避免磨损或污腻。使用完毕，应盘卷平放在保存盒内，弯曲直径不少于10cm，切忌折曲，以防玻璃纤维受损。冷光源的溴钨灯泡和冷光膜回光罩勿随便摸拭，防止溅水进入。调节光度时，应由暗到亮，直到民需要的亮度。为了保护灯泡，边疆使用不超过2小时为宜。

　　⑶检查前准备：住院病人如需用全身麻醉或脊柱麻醉，应按照麻醉上常规准备。门诊病人用尿道粘膜局部麻醉，嘱病人先排空膀胱，一般不需用特殊准备。如需作逆行肾盂造影，应在检查前一天晚上给番泻叶9g冲茶饮或服蓖麻油30ml，当天早晨不进早餐，并排空粪便。

　　⑷协助检查：病人取膀胱截石位，两腿妥适地固定在检查台的下肢架上，观免滑下受伤，用肥皂水清洗病人的外阴部尿道口，然后用温开水冲洗，再用0.1%新洁尔灭溶液冲洗消毒，冲洗时以尿道口为中心。男性病人包皮过长者，应翻转包皮清洗。术者常规刷手，戴消毒手套，必要时穿无菌手术衣，并予常规铺消毒巾。男性病人只不过需暴露阴茎，女性病人暴露外阴部。膀胱镜检查前，男病人一般先用尿道扩张器探查尿道，如无狭窄或梗阻，即得膀胱镜检查。在整个检查过程中，护士应随时准备调节膀胱冲洗液，保证电源及其他物品的配备。

　　⑸检查后护理：嘱病人多饮水，使尿量增加，有1~2次血尿现象，不要紧张，更需增加饮水，避免血块阻碍排尿，并应卧床休息，检查后3日内，应给予服肮生素及止痛解痉剂。

　　⒋耻骨上膀胱造瘘管的护理

　　凡因各种不同原因引起的急性或慢性尿潴留，尿道双不能插入导尿管，以及膀胱前列腺手术后都有可能作暂时或永久性的膀胱造瘘术。手术方法在下腹部作正中皮肤切口，切开膀胱后，腔内置入蕈状导尿管，术后引流管接床旁消毒瓶或尿袋。

　　⑴保持引流管道畅：注意有无出血，引流管是否弯曲受压，及时发现，及时处理，防止膀胱腕内尿潴留，永久性膀胱造瘘病人，有感染时应每天膀胱冲洗2次，如有明显脓性尿液，可增加膀胱冲洗次数。

　　⑵保护造瘘口周围皮肤：每天更换伤口敷料，清洗导尿管周围的分泌物，用氧化锌软膏保护皮肤。固定好导尿管，防止滑脱。如果不慎导悄管滑出，应立即消毒后，再插入造瘘口内。

　　⑶留置时间：一般造瘘管留置2周左右。拔导尿管前应作夹管试验，观察能否自选排尿，如发现有排尿困难，或切口处有渗尿，应延迟拔管。永久性造瘘，应每隔2~3周在无菌条件下更换造瘘管一次。

　　⒌肾手术后护理

　　肾手术包括：肾切除、肾盂切开、肾实质切开、肾固定、肾自体移植等手术。

　　⑴心理护理：如施行肾切除，术前给病人讲清，对侧肾功能正常，术后不会影响身体健康，不要过份耽忧。

　　⑵术后观察出血及排尿：术后需定时测血压、脉搏，注意腰部伤口引流液渗血或出血，应及时换药及处理。如出血量较多，血压下降，脉搏细速，有休克症状，应考虑有血管结扎线脱落可能，应积极抢救，或立即再次手术止血，否则可能造成死亡。另外肾手术后，也有继发性出血可能，应加以区别。

　　⑶饮食：术后禁食1~2日，如肠蠕动恢复良好，或有肛门排气，可进食，但注意不要进易胀气食物。如发生腹胀，可应用新斯的明0.5~1.0mg肌注，加肛管排气处理，或针灸治疗，可缓解症状。

　　⑷卧床休息：术后需卧床2~3日，如无腹胀、能进食，可以逐步下床活动。如施行肾部分切除，肾修补，肾固定等手术，术后必须绝对卧床10~12日，以免影响手术效果。

　　⑸引流管护理；如术中置肾盂造瘘管或输尿管内置支架引流管，应按泌尿系统引流管常规护理。如导管引流不通畅，需用少量灭菌盐水灌注冲洗及抽吸，一直到通畅。一般导管留置10~12日，拔管前一天夹管观察，证实尿路通畅后再拔管。

　　⒍全膀胱切除护理

　　全膀胱切除术适用于肿瘤范围大，肿瘤浸润性生长，边界不清，分散多发性肿瘤，浸润深，恶性程度高，多次反复发作的肿瘤。全膀胱切除后，需要尿路改道，常用Bricker式方法，用回肠代膀胱，尿液从游离回肠段腹壁造口处排出。此手术范围大，操作时间长，对病人的影响较大。了为减少并发症及使病人术后恢复顺利，需作好充分的术前准备和术后护理。

　　⑴术前准备：

　　①增加病人的营养及抵抗力，做好心肺肝肾等重要器官的检查，排除手术禁忌症。

　　②肠道准备。清除肠道内食物残渣或粪便，应用药物，清除肠道经菌，如术前3日口服卡那霉素1.0g，及灭滴灵0.2g，每天4次，术前2天给少渣半流质饮食，并服轻泻剂；术前1日流质饮食；术前晚上及术早晨作清洁灌肠。

　　③术前心理护理。尿路改道后，会给病人日常生活带来不便，因而术前应向病人说明手术的必要性，以及术后自我管理尿液的方法，告知病员应用尿袋，完全可以适应日常生活和工作也可请已装置尿袋的病人演身说法，解除病人的顾虑，从而调动自动的积极性，可促使术后早日恢复。

　　⑵术后护理：

　　①熟知全膀胱切除，回肠代膀胱的手术方法，要熟悉术后各种引流管在体内引流的部位。一般手术中，在回肠代膀胱腔内置3根导尿管，2根为左右输尿管支架管道，通过输尿管回肠吻合上到二肾盂内；另一根蕈状导尿管置在代膀胱腔内，术后3根导尿管分别接床旁消毒瓶。并分别注明左右肾尿及膀胱尿、计录24小时尿量。耻骨后间隙引流管接负压吸引瓶，并记录引流量。

　　②严密观察术后有无出血。注意病人有无面色苍白、出冷汗、烦躁不安等症状，定时测量血压、脉搏。如负压引流瓶内引流液色鲜红、量多、速度快，甚至有较多血块，提示盆腔内有活动性出血，应与医生联系，可及时处理。

　　③注意术后肠梗阻，肠瘘等并发症的发生。

　　④注意输尿管回肠吻合口有无漏尿，应观察尿外渗情况，要保持输尿管内支架管的尿液引流通畅，发现尿量减少或阻塞，应及时纠正。如发生吻合口尿外渗，耻骨后负压引流可吸出大量清晰液体，应及时与医生联系处理。

　　⑤各种导管应按时拔除。耻骨后负压吸引管术后5日左右，如无引流液，可拔管。代膀胱腔内蕈状导尿管术后1周左右可拔除。二根输尿管内支架管在术后2周拔除。即更换集尿袋。

　　⑥观察腹壁人工尿道肠管的血运，及时更换敷料，保护造瘘口周围皮肤，以免浸渍发炎。

　　⒎体外震波碎石术护理

　　⑴术前准备：

　　①用通俗易懂的语言向病人说明震波碎石是利用高压电在水下的电极放电，形成火花声源，使水突然气化产生震波。震波通过水传导，并经反射器聚焦，形成能源最密集的焦点，X线结石定位，在震波反复轰击下结石逐渐粉碎，不会损伤人体组织和器官。讲明原理，使患者对震波碎石有一定的认识，从而减轻焦虑心情。但也要告诉病人，虽然它是非侵入性技术，能免除病员经受手术的痛苦，成功率较高，但治疗中不可能出现不理想状态，要有充分的心理准备。

　　②手术前，可组织病员参观治疗过程，使其适应环境消除紧张情绪。

　　③酌情给予口服或肌注射器安定。

　　④做好肠道准备如禁食、服番泻叶、灌肠使肠腔空虚，无气体积存，有利透视时结石显示清晰，便于对焦。

　　⑵术中配合：

　　①体位：根据结石部位不同，选择适宜的体位，使结石置于焦点范围内。

　　②转移注意力，给病人配备耳机，听音乐调节情绪。

　　③观察病员生命体征、自觉症状、并发症，必要时准备心电监护。

　　⑶术后护理：常见并发症为血尿、肾绞痛、发烧。

　　①血尿是由于结石裂开和排出过程损伤粘膜出血所致一般持续1~3日，无需特殊处理。

　　②部份病员排石过程中可能发生肾绞痛，可应用解痉阵痛剂或针灸。

　　③发热是结石碎粒淤积输尿管产生梗阻所致的尿路感染，可酌情给予物理降温，按医嘱补液、应用抗生素。

　　④嘱病员多活动、多饮水、快速补液、服用中药排石汤等，进行跳跃运动，促使排石。

　　⑤协助指导病员根据碎粒散布区域体位排石，如立位、倒立位、膝胸卧位。

　　⑥告知患者，观察碎石及排石情况，如留取尿液，筛出结石。

　　⑦碎石术结合中西药总攻，快速站液，大量饮水则效果更好，对年老体弱者，易导致心肺功能改变，必要时需进行心电图监护。

　　⑧指导门诊复查。