一例直肠癌行造口术的围术期护理

　　直肠癌包括齿线至乙状结肠直肠交界处的癌，是消化道常见的恶性肿瘤。一旦确诊后，病人在心理上会产生不同程度的压力，尤其是做人工肛门的患者，很容易导致病人情绪低落，丧失与疾病作斗争的信心，影响治疗和护理工作的进行。2004年我科共收治500多例直肠癌患者，现将其中一例行造口术并发造口分离的患者护理体会报告如下:

　　1、病例介绍

　　患者女56岁，因大便带血5月余，伴排便困难，我院门诊指诊查距肛缘4公分有一肿块，肠镜诊断“直肠癌”，伴腹水。门诊收入科，患者术前蛋白27g/l，血红蛋白70g/l，经输血补白蛋白等治疗，各指标升至正常范围内。在全麻下行直肠癌腹会阴联合切除术，术后患者病情平稳，造口粘膜色泽红润，于术后第2天取出造口周围凡士林油沙。术后10天行造口处拆线时发现造口分离，造口与皮肤之间充满大便。此后，一般的造口袋贴不住，造口周围皮肤发红溃烂，患者非常痛苦。经过医护人员精心治疗护理，痊愈出院。患者共住院35天，造口与周围皮肤分离、溃烂已经愈合，能自行更换造口袋。患者心理健康，能主动参与社会活动、自信、乐观、健谈。出院时亲手制作锦旗表示对医务人员感谢。

　　2、术前护理

　　2.1、术前3天少渣半流饮食，术前1天无渣流汁，术晨12时禁食、水。

　　2.2、遵医嘱给予肠道不吸收抗生素，甲硝唑400mg、卡那霉素1.0、维生素K4 8mg口服3/日，连服3日，（或一日服4次，从下午1、3、5、7时各服上述药物）并按医嘱输血、输液治疗。

　　2.3、25%硫酸镁200ml+5%葡萄糖盐水1500ml于术前1天下午14-16时分次口服行肠道准备（年老体弱患者可口服福松或清洁灌肠），患者于20时肠道准备满意，排清水样便。

　　2.4、了解患者的各项检查、检验结果及既往患病史，行皮肤准备、药物试验、备血。指导配合置胃管尿管及术后保护各引流管。

　　2.5、指导练习床上小便、深呼吸有效咳嗽、床上翻身及抬臀活动，防止术后各类并发症的发生。术晚保证睡眠，必要时予安定口服。

　　2.6、造口定位，术前术者及护士应对患者及家属耐心做好解释、说服工作。肠造口虽是救命的措施，但因对身体、精神都是一个创伤，多数病人不愿接受，这就需医护人员反复细致地做思想工作。造口定位取左侧髂前上棘、脐和耻骨联合的菱形区内，以脐与髂前上棘连线中上1/3交界为预计造口位置，用油笔做记号，让患者取坐位、站位、下蹲位、半卧位自己观察造口。造口的位置原则是应使病人自己看清楚，便于自己护理。应位于腹直肌处脐旁平面，（脐上适用坐轮椅的患者）周围皮肤无瘢痕、凹陷、皱褶、破溃、避开腰带处及骨突。

　　3、术后护理

　　3.1、按全麻术后护理常规，观察生命体征及各项监护内容，观察切口渗血情况并及时执行医嘱。注意保护患者安全，未清醒者予床栏保护。清醒者留一名家属陪护，并由医务人员告诉患者手术很成功，以安慰患者情绪。

　　3.2、正确连接妥善固定各引流管，并保持功能状态，观察引流液性状、颜色和量。给予一级护理、禁食水。

　　3.3、造口护理

　　3.3.1、观察造口肠粘膜的血液循环，肠造口有无回缩、出血及坏死。

　　3.3.2、术后早期勤换药，使用二件式透明造口袋，便于观察肠液的颜色、性状及量，72小时内取出造口周围凡士林油纱。造口袋内充气或排便既说明肠道功能恢复，可以拔胃管进清流质饮食。

　　3.3.3、造口护理用物：防漏膏、护肤粉、海藻类填充条、清创胶 、凸式造口袋、腰带、棉球、纱布或手纸、小药碗、温水、棉签、测量板、剪刀、弯盘或纸袋等

　　3.3.4、造口护理方法：

　　A、去除旧袋：用温水清洁造口和周围皮肤，皮肤特别脏时，可先用温和型香皂轻轻擦洗，然后用纸巾吸干水分。切勿用消毒剂清洗，要防止消毒剂刺激造口处皮肤，破坏皮肤油脂保护层，引起皮肤干燥。并观察造口周围皮肤及造口粘膜有无破溃坏死。

　　B、清洁及清创 ： 用无菌生理盐水冲洗造口粘膜周围，无菌棉球擦干。有坏死组织，使用清创胶。

　　C、填充腔隙：腔隙较深，使用海藻类填充条。

　　D、保护分离创面：撒适量皮肤护肤粉，稍等1-2分钟，用棉签扫除多于护肤粉，如果护肤粉全部被渗出液吸收，可再将护肤粉洒上，涂防漏膏时，面积不宜多出底板。

　　E、粘贴造口袋：测量造口大小，剪裁合适的造口袋贴上，将尾袋用夹子夹上，并使用腰带使之牢固，避免粪便污染切口，促使伤口愈合。

　　F、造口袋的更换前3天每日一次，后隔日一次直至愈合，7-10天每次换造口袋时可根据造口情况进行适当扩肛，3月后可每周扩肛一次。

　　3.3.5、心理护理：

　　A、动员家属，取得家属的支持。

　　B、邀请老病人现身说法，动员患者参加造口联谊会。

　　C、造口护理指导，10-15天使患者学会更换造口袋，并耐心与病人交流学习心得。

　　3.3.6、造口饮食

　　原则上肠造口不需要特殊忌口，进均衡饮食便可。如在尝试新食物时，最好不要一次吃过多，当无不良反应时，才可在下一次吃多些；平时应多吃新鲜蔬菜水果；减少油腻食物的摄入；宜产气或气味大的食物如洋葱、韭菜、红薯、蒜、芹菜、豆类、奶酪、鸡蛋、啤酒、汽水、应尽量少吃或不吃。绿豆、菠菜、咖喱、未熟的水果、啤酒都容易导致腹泻。食用酸乳酪、富含叶绿素的绿叶蔬菜均有助于控制自然粪臭。

　　4讨论

　　4.1、针对直肠癌行造口术的患者，术前健康教育应加强造口知识讲解，包括造口并发症的预防处理。术后初期建议选用两件式透明造口袋，有利于护理者的操作和及时观察造口的血运情况。完全恢复出院后可根据个人的爱好及具体情况选择造口袋。

　　4.2、医护人员要对患者富有同情心，以关心支持病人的态度与患者接触，给患者以新信赖感。病人患恶性肿瘤再加上形象习惯的改变，容易出现焦虑、抑郁、情绪不稳、敏感，因此，早期禁在患者面前提关于气味的描述，如难闻、好臭或皱眉、捂鼻子等动作，以免引起患者的自卑或自闭，拒绝配合医护治疗护理。