肿瘤化学治疗护理

　　近30年来，肿瘤化学治疗已从辅助治疗地位发展成治疗恶性肿瘤的三大手段之一。抗肿瘤药物通过在体内直接与DNA结合，干扰RNA和蛋白质的合成，或改变机体的内分泌环境，达到抑制或杀灭肿瘤细胞的目的。

　　现已有10多种肿瘤在一定条件下，以药物治疗为主获得治愈。化学治疗与手术或放疗的综合应用，可以补充手术和放疗的不足，防止肿瘤的复发和转移。对广泛转移的晚期肿瘤，化疗可腔制肿瘤的发展，减轻痛苦，延长生存期。

　　抗肿瘤药物的分类及用药方法

　　1、分类

　　根据抗肿瘤药物的来源，化学结构与作用途径，可分为烷化剂、抗代谢药、抗生素类、植物药、激素类及其他六类。常用的药物见表

　　根据细胞动力学，现有的抗肿瘤药物又可分为两大类：一类是细胞周期非特异性药物，主要包括烷化剂及抗生素类，能杀灭增殖周期中各时相的瘤细胞；另一类是细胞周期特异性药物，主要包括抗代谢药和植物药，仅作用于增殖周期某一时相，如阿糖胞苷作用于S期，长春碱作用于M期。

　　类别 药物

　　烷化剂 氮芥、环磷酰胺、苯丁酸氮芥、氮甲、噻替派、氯乙基亚硝脲、双氯乙基亚硝脲、二溴甘露醇、马利兰

　　抗代谢类 氨甲喋呤、6-硫基嘌呤、氟脲嘧啶、呋喃氟脲嘧啶、阿糖胞苷

　　抗生素类 放线菌素D、丝裂霉索、争光霉素、光辉霉素、阿霉素、表阿霉素、

　　植物药 秋水仙碱、长春花碱、长春新碱、鬼臼乙义甙

　　激素类 丙酸睾丸酮、已烯雌酚、强的松、地塞米松、三苯氧胺

　　酶制剂 左旋门冬酰胺酶

　　金属铬合物 顺铂、碳铂（卡铂）、抗癌锑

　　其他 甲基苄肼、羟基腺

　　2、肿瘤化疗的用药方法

　　已从过去每日或隔日给药一次改变为间断大剂量给药，以最大限度杀伤肿瘤细胞，并给骨髓及其他正常组织以修复的机会。例如每9天给环磷酰胺一次的疗效比每日给药高几倍；又如同样剂量的氟脲嘧啶，如每日给药一次，分几天给完，会产生严重的毒性，若此剂量在24小时内一次给完，则毒性降低。

　　联合用药是选择周期非特异性和特异性药物配伍，以达到提高疗效、降低毒性和减少耐药性的作用。

　　肿瘤化疗的适应症和疗效

　　1、适应症

　　（1）造血系统恶性肿瘤如白血病、多发性骨髓瘤、恶性淋巴瘤，基本以化疗为主。

　　（2）某些实体瘤如皮肤癌、绒毛膜上皮癌、恶性葡萄胎、精原细胞瘤等，化疗效果较好。

　　（3）实体瘤术后或放疗后配合化疗以巩固疗效。

　　（4）晚期，广泛转移，不宜手术或放疗。

　　（5）癌性胸、腹水和心包积液。

　　（6）肿瘤引起的上腔静脉压迫征、呼吸道压迫及脑转移所致颅内压增高。

　　2、疗效

　　以药物为主可以治愈的恶性肿瘤有：皮肤癌、绒毛膜上皮癌和恶性葡萄胎、何杰金氏病和其他淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病、睾丸恶性肿瘤等。

　　肿瘤化疗的给药途径和方法

　　1、静脉

　　为最常用的给药途径。

 　　（1）静推：即静脉注射，用于一般刺激性药物和有些强刺激性药物。方法如下：

　　①药液衡释排气后更换小针头，不再排气。

　　②注药时要确保针头在血管内，可回抽注射器，检查有无回血。

　　③注射完毕，抽少量回血并保持注射器内有一定的负压再拔针。

　　④压迫针眼1～2分钟。

　　（2）静冲：即由静脉冲入药液，用于一些强刺激性药物，如氮芥。方法如下：

　　①先输入葡萄糖液。

　　②待点滴通畅后，再稀药液，排气后再换小针头。

　　③夹住输液皮管的上端。

　　④用碘酊、酒精消毒皮管尾端后，穿刺注入药液。

 　　⑤立即冲入葡萄糖液2～3分钟再恢复至原滴数。

　　⑥用小胶布封闭皮管上的针眼（处理时需剪去）。因氮芥稀释后作用时间只有5～8分钟，随即氧化而失效，且刺激性增强，故溶药后必须于2～3分钟内将药注入。其他强刺激性药如长春新碱、丝裂霉素、阿霉素，可由滴管侧孔冲入。若需冲入两种药物，一般应间隔30～40分钟，以防两药相混。

　　对头颈部肿瘤，常利用氮芥作用时间短的特点，在静脉给药的同时，压迫腹主动脉，暂时阻断其血流，以提高病人上半身药物的浓度，并保护其下半身的骨髓，称为“半身阻断”或“压腹

 　　（3）静滴：即静脉点滴药液。用于抗代谢药，通过干扰体内正常人谢，阻碍DNA合成。需将药物稀释后加入输液瓶中静脉点滴注入，一般4～8小时，须按医嘱准确掌握点滴速度，其计算公式如下：

　　每分钟滴数=输液量需滴时数×60min×滴管滴数/ml。

　　注：滴管每毫升滴数须经测试，目前使用的细稀薄滴管经多次测试，其平均值为22滴/ml。

　　对某些晚期肿瘤病人，静脉穿刺困难，应用留置导管或锁骨下静脉穿刺插管滴注药物，但需适当稀释，以免引起不良反应。

　　2、肌肉

　　肌肉注射适于对组织无刺激性的药物。肌注宜深，以利药液吸收。丙酸睾丸酮为油类制剂，吸收差，应制定计划，轮换注射部位，并记录。

　　3、口服

　　口服药须装入胶囊或制成肠溶剂，以减轻药物对胃粘膜的刺激，并防止药物被胃酸破坏。氮一甲副作用大，宜睡前给药，并与非那根和碳酸氢内服。

　　4、腔内

　　腔内注药主要用于癌性胸、腹水、心包积液、膀胱癌等。注药后协助病人更换体位，使药注扩散。晚期卵巢癌术后，于腹部两侧留置导管，为术后腔内化疗使用。鞘内注药后，应平卧6小时。

 　　5、动脉插管

 　　适用于某些晚期不宜手术或复发而局限性肿瘤，直接将药物注入供应肿瘤的动脉，以达到提高肿瘤局部药物的浓度和减轻全身性毒性反应。

　　（1）常用插管部位有：

 　　①由甲状腺上动脉或颞浅动脉插入颈外动脉。

　　②由胃网膜右动脉插入肝动脉。

　　③由外阴动脉或股动脉插入髂动脉或腹主动脉分叉处。或经皮由肱动脉或股动脉插管达到需要的动脉。

 　　（2）护理措施：

　　①保持导管通畅，防止堵管：

　　A、利用重力进行滴注时，输液瓶的高度应高于动脉压，并注意不可降低压力。

　　B、保保持续均匀滴注，勿过缓，勿使皮管曲折或受压而停止滴注。

　　C、输液装置各部要密接，并经常检查包扎导管的纱布有无渗液或出血。

　　D、每日冲管1～2次，如出现堵管，可注入1：1000生理盐水肝素，关闭三通管24小时后，用1ml注射器回抽可能通畅。

　　②防止气栓、血栓：

　　A、每次冲管和滴注时须将空气排尽，边推边关闭三通管；

　　B、使用动脉泵时须严格执行操作规程，防止输液瓶流空；

　　C、每次冲管要先回抽注射器，以防血栓脱落，切忌盲目冲入液体。

 　　③防止脱管：严密保扎，妥善固定，避免牵接导管，并经常检查导管的长度，以便早期发现脱管。

　　④预防感染：认真执行无菌技术，局部每日用碘酊消毒并涂四环素油膏，更换敷料，监测体温，并避免插管部位被排泄物污染。

　　⑤注意肢端血运：盆腔、下肢插管时，经常检查足背动脉有无减弱或消失，有无肤色苍白及皮肤温度下降等情况，防止发生缺血性坏死。

　　区域动脉灌注为应用小型人工心肺机，将肿瘤所在部位的血循环暂时阻断，给予高浓度、大剂量抗肿瘤药物灌注，使肿瘤细胞在短时间内受到致命打击。

　　6 、其他

　　有肿瘤内注药，或将药物制成油膏外用。

　　肿瘤化疗的毒性反应和护理

　　现用于临床的抗肿瘤药物有60余种，但多种缺少选择抑制肿瘤的作用，在杀伤肿瘤细胞的同时，对增殖旺盛的正常细胞如造血系统、胃肠粘膜上皮、毛囊和生殖细胞等都有影响，并且在出现疗效的同时，常伴有不同程度的毒性反应。因此，应了解病人的联合用药方案及各种药物的作用原理、用法和毒性反应，按时、准确、安全给药，并密切观察用药后的反应。同时，应对如何预防和减轻毒性反应进行护理科研，提高肿瘤护理水平。

　　1、组织坏死

　　有些抗肿瘤药物对局部组织有强烈刺激作用，如不慎注入皮下，可引起组织坏死、剧痛，甚至经久不愈。预防措施如下：

　　（1）熟知抗肿瘤药物的刺激性：

　　强刺激性：氮芥、癌抑散、长春碱、长春新碱、丝裂霉素、阿霉素、更生霉素、光辉霉素、抗癌锑。

　　一般刺激性：环磷酰胺、卡氮芥、氟脲嘧啶、顺铂。

　　无刺激性：噻替派、氨甲喋呤、阿糖胞苷、争光霉素。

　　（2）做好解释工作，着重指出药物的刺激性，注药时如有疼痛或异常感觉，应立即告诉护士，不可勉强忍受，以致造成组织坏死。

　　（3）对强刺激性药物宜用前臂的静脉，忌在手背及腕部注药，以免药液外漏损伤肌腱、韧带致残。

　　（4）熟练静脉穿刺技术，切勿将静脉穿透。

　　（5）防止药液外漏：

　　①稀释药排气后更换小针头，不再排气，以免针梗沾上药液带入皮下。

　　②注药时如有可疑，需回抽注射器，检查有无回血。

　　③注药完毕，稍停，抽少许回血并保持注射器内一定的负压再拔针。

　　④压迫针眼于针头刺入静脉处。

　　（6）药液外漏紧急处理：

　　①停止输液。

　　②保留针头接注射器回抽后，注入解毒剂。

　　③皮下注入解毒剂。

　　④局部涂肤轻松或如意金黄散，冰敷24小时。

 　　⑤疼痛不止可用氯乙烷局麻止痛。

　　⑥抬高患肢。

　　⑦报告医生并记录。

　　临床可见，阿霉素渗漏后常在1～2周后出现湿性反应，剧烈疼痛，形成溃疡，甚至广泛侵蚀到肌腱、韧带，导致不可逆的损伤。所以有可疑漏出时，应即时按渗漏处理。

　　2、栓塞性静脉炎

　　注射方法不当常引起静脉炎，以致血管变硬、血流不畅，甚至闭塞，影响化疗顺利进行。注意保护静脉：

　　①用20ml稀释药液。

 　　②对强刺激性药选用前臂较粗的静脉，用静脉冲入法，以减轻药物对血管内膜的刺激。

　　③制定静脉使用计划，左右臂交替使用，使穿刺的静脉得以修复。

　　④注药或静滴速度不宜过快，以减少刺激性。

　　⑤因下肢静脉易于栓塞，除上腔静脉压迫者外，不宜采用下肢静脉注药。

 　　⑥如已出现静脉炎，沿静脉呈红、肿、热、痛时，应停止滴注，局部行热敷、硫酸镁湿敷或理疗。

　　3、胃肠道反应

 　　多数药作用于延脑呕吐中枢化学感受区对胃肠粘膜上皮有抑制作用。应用化疗的病人常有食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应，严重时可出现肠粘膜坏死、脱落，以致造成大出血、穿孔。护理措施：

　　①要关心病人的进食情况，少量多餐，易消化、少油腻，必要时补液，以维持水、电解质平衡。

　　②用大剂量顺铂者给予苯海拉明、灭吐灵、地塞米松联合用药，既可减轻胃肠道反应，又可对抗灭吐灵引起的锥体外系副反应。

　　③对严重呕吐者适当安排于晚饭后给药，并与镇静止吐药同用，以免影响病人白天的进食。

　　④密切观察病人有无腹痛及排便情况，并早期发现出血和穿孔。

 　　4、骨髓抑制

　　大多数抗肿瘤药物对骨髓有抑制作用，病人常有白细胞下降，血小板减少，进而影响机体免疫功能。

　　（1）预防继发性感染：

　　①认真执行清洁、消毒、隔离制度，并监测病人体温变化。

　　②每周或每次注药前检查血象，若白细胞低于3×109/L，血小板低于（50～80）×109/L，或发现血象骤降，需暂停药，给升血药物。

　　③白细胞低于1×109/L应保护隔离，病室严格消毒，或置病人于层流无菌室内，一切用物、食品经灭菌处理后使用，并用中药扶正，给予少量多次输入新鲜血、成份血、或行骨髓移植，以刺激骨髓再生。

　　（2）血板减少护理：由于血小板减少，病人常有出血倾向。

　　①观察有无牙龈出血、鼻衄、瘀斑等，以及有无血尿、便血等内出血。

　　②保持室内一定温度，鼻粘膜、口唇部可涂石蜡油防止干裂，并嘱病人不可用手挖鼻孔。

　　③宜用电剃须刀，防止损伤皮肤。

　　④避免注射，必要时慎用止血带。

　　⑤注射完毕压迫针眼5分钟。

　　5、口腔粘膜反应

　　抗代谢药，特别是大剂量应用时，常引起严重的口腔炎症，表现为充血、水肿、炎症、溃疡形成。护理措施：

　　（1）保持口腔清洁，每日早晚及饭后刷牙漱口，每2～3小时用朵贝尔液、呋喃西林液或双氧水含漱。

　　（2）必要时做细菌培养及药敏试验，如有霉菌感染，可改用3%苏打水漱口，并用制霉菌素10万u/ml含漱。

　　（3）口腔粘膜溃疡疼痛，可用吊瓶加压冲洗，于溃疡面滴0.5%金霉素甘油或涂锡类散，并用2%利多卡因喷雾或制成混悬液润漱口腔止痛。

　　6、皮肤反应

　　氨甲喋呤、6-巯基嘌呤、甲基苄肼等常出现不同程度的皮肤反应。

　　（1）全身瘙痒可用炉甘石洗剂止痒。

　　（2）如出现斑丘疹，需涂龙胆紫防止破溃感染。

　　（3）全身呈剥脱性皮炎需行保护隔离，用无菌布单，涂新霉素油膏。

　　（4）会阴部受侵，需保持局部清洁，可涂氧化锌软膏，腹股沟处用纱布隔开。

　　7、脱发

　　因毛囊上皮生长迅速，对化疗敏惑，脱发常见于阿霉素、氨甲喋呤、更生霉素的应用。治疗前应向病人做好解释，以消除病人的精神压力。可用冰或化学致冷剂冰帽预防脱发于用药前5～10分钟戴上冰帽，注药后维持30～40分钟，以减少进入头皮的药物，注意使冰帽紧贴（可垫以湿毛巾），以免出现小片脱发区，并用干毛巾保护耳及颈后，防止发生冻伤。对恶性淋巴病和白血病应禁忌，以防促使脑膜转移。

　　8、肾脏毒性

　　多数抗肿痛药物都由肾脏排出，当大剂量应用时，因其代谢产物可溶性差，在酸性环境中易形成黄色沉淀物，加以化疗病人由于瘤组织迅速崩解，易产生高尿酸血症，严重时可形成尿酸结晶，堵塞肾小管，导致肾功能衰竭。因此，对大剂量化疗病人应保持水化和尿的碱性化，以减轻肾脏毒性。

　　（1）每日的摄入量维持在5000ml以上，使尿量在3000ml以上，并给予碳酸氢钠和别嘌吟醇。

　　（2）每次尿后都应测其酸碱度，PH值应大于或等于6.5～7，如低于6.5，需增加碳酸氢钠的用量。

　　（3）准确记录出入量，如出入量已足够，尿量仍少者，给予利尿剂。环磷酰胺以原形排出，若入量不足，易引起出血性膀胱炎。因此，缺水的病人禁忌使用。