拔牙术

　　1、拔牙的适应症和禁忌症

　　（1）拔牙的适应症：

　　①牙体因龋蚀损坏过大，不能修复。

　　②根尖有慢性病灶，范围过大，无法治疗。

　　③牙冠全部被破坏，只剩下残余牙根。

　　④急慢性根尖周脓肿，牙周脓肿，牙槽骨质破坏过大，牙齿松动妨碍咀嚼，在炎症控制后应将病牙拔除。

　　⑤患牙周病不能治愈的牙。

　　⑥骨髓炎、上颌窦炎的病因牙。

　　⑦位置不正的多生牙。

　　⑧牙齿在受外伤后断折，不能治疗者。

　　⑨颌骨外伤发生骨折，位于骨折线上的牙齿，可能引起感染者，应该拔除。

　　⑩阻生牙有炎症反复发作史或埋伏牙已有感染症状，妨碍工作学习时亦应拔除。

　　(11)接近较大囊腔，良性肿瘤或坏死骨的牙齿，如根部已破坏，应拔除。

　　(12)乳牙晚期滞留，妨碍恒牙萌出应拔除。

　　(13)因义齿修复的需要，例如全口只剩下一两个牙齿，妨碍义齿的设计和制作时，可将剩余牙齿拔除。

　　(14)上颌第三磨牙无对颌牙，过度伸长（下垂）可造成物嵌塞或咬伤对颌牙龈时应拔除。

　　（15）可疑引起全身疾患的病灶牙。

　　（2）拔牙禁忌症：

　　①血液病。如血友病、白血病、恶性贫血、再生不良性贫血、坏血病、紫瘢、黄疸病等，不能施行拔牙手术。如须拔牙，则应请内科医生会诊并作好充分手术前的准备工作。

　　②恶性肿瘤上的牙齿不能随意拔除，以免肿瘤扩散。放射治疗后，照射区附近的牙齿都不能拔除，以免发生坏死。

　　③急性传染病期间不应拔牙。

　　④高血压病人如有自觉症状，则应采取降压措施后再拔牙。使用的麻醉剂中不加肾上腺素，或用利多卡因麻醉，注意术后出血。

　　⑤心脏病。手术前应了解属哪种心脏病，其程度发如何，还应考虑术时或术后是否会因心脏病而发生其它并发症。

　　病员有在活动或上楼后呼吸困难加重者，活动时心悸加剧者，头高位始能入睡者，严重头痛、眩晕者，唇、舌指甲紫绀及心律不齐者，心脏有明显杂音者，应做进一步检查。

　　有急性心肌梗死或近3-6月前发生过此病，不稳定的或最近才开始的心绞痛，充血性心力衰竭，未控制的心律不齐等情况者禁忌拔牙。

　　⑥月经期最好避免拔牙。

　　⑦妊娠期，虽非拔牙禁忌，但在初期(1-3个月）及临产前（8-9个月）最好避免拔牙，对习惯性流产患者，更要注意。

　　⑧口腔局部有急性炎症，如急性口炎、急性龈炎、急性冠周炎等，最好待炎症控制后拔牙。

　　⑨慢性病。如甲状腺机能亢进，拔牙应慎重，拔牙可导致甲状腺危象的发生。糖尿病术后感染的可能性最大，术前必须采取控制感染或应用适量的胰岛素控制。肺结核、慢性支气管炎等，一般非绝对禁忌拔牙，不过亦应注意患者的具体情况，充分做好拔牙前后准备。

　　2、拔牙术护理 

　　（1）拔牙术前护理：

　　①安排患者就坐，围好前身，调节椅位、头托。拔上颌牙时，患者头应稍后仰，使上颌牙咬合面约与地面成45°角，拔下颌牙时，使下颌咬颌面与地面平行。

　　②看病历，问病史，对牙位，交待手术注意事项。

　　③做好患者的心理护理，讲解手术过程，使患者有心理准备，消除顾虑，减轻紧张情绪。

　　④准备无菌物品，对阻生牙和各种切开手术需做口外消毒，给患者带无菌帽，铺巾。

　　⑤手术中多巡回，随时增添敷料及器械，密切配合医生，注意观察病情变化，如发现面色苍白、出汗等情况，应及时示意医生停止手术，将采取措施。

　　（2）拔牙术后护理：

　　①擦净病人面部及口周血迹，清理用物。嘱患者咬住无菌纱卷，恒牙拔除咬1小时后吐掉，乳牙拔除咬半小时后吐掉。
　　
　　②拔牙当日不能漱口，不能刷牙，以防损伤血凝块，引起出血。

　　③手术当日吃温凉饮食，不饮酒，不用患侧咀嚼食物。

　　④术后24小时 唾液微带血色是正常现象。

　　⑤术后不要用舌舔吸伤口，术后1-2天可有伤口轻微疼痛或不适感，如有剧痛或伤口大量鲜血或血块流出，就返医院复诊。

　　⑥凡伤口缝合者，嘱患者术后5-7天来院拆线。

　　⑦一般拔牙后无明显水肿。阻生牙或损伤大的手术后24-48小时内，患侧面部可放置冰袋或作冷敷，以减少组织水肿反应。

　　⑧对手术创伤较大及身体条件差的患者，术后用抗菌药物。

　　3、拔牙并发症

　　（1）拔牙后出血：拔牙后出血为较常见的并发症之一，拔牙后5-15分钟，拔牙窝内凝血块即应形成而停止出血，如果经过数小时还继续出血，或数日又出血，即为拔牙出血。但拔牙后1-2天内唾液中稍带血丝是正常现象。

　　①病因。全身因素有高血压、血液病及肝硬变等；局部因素有炎症，牙龈撕裂，血管损伤，牙槽骨骨折及拔牙窝内遗留炎性肉芽组织等。有的患者经常用舌舔伤口，或不断吐口涎来检查伤口是否流血，以致血凝块不能很好凝固。出血的原因以局部因素多见。

　　②临床表现：

　　A、拔牙窝内有突出的过多凝血块或者无凝血块。

　　B、有出血或渗血者。

　　C、如清真跳动性出血，则多为小动脉出血。

　　D、病人面色苍白，精神状态欠佳，全身情况不好。

　　③诊断：根据临床检查，拔牙后数小时 或数日后出血，拔牙窝内渗血，或跳动性出血，多为拔牙后出血。

　　④治疗与护理：

　　A、做好心理护理，消除患者恐惧心理。讲明出血的可能原因，使其积极配合治疗。

　　B、清洁口腔。消除拔牙窝内血凝块，仔细观察出血部位，查出原因。

　　C、对症处理：(a)牙龈撕裂者应予缝合。(b)牙槽窝内有炎性肉芽者应刮除。(c)怀疑牙槽窝被过分扩大，或者有骨板折裂者给予手推复位。(d)牙槽窝中隔过高应去掉中隔。(e)牙槽窝内渗血可用明胶海绵或止血粉置入牙槽窝中，上面再置纱卷让患者咬住止血，半小时后可吐掉。(f)如出血活跃或有搏动出血，可用碘仿纱条堵塞，再置纱卷咬住止血。可半小时或1小时后吐掉纱卷，碘仿纱条在2-3天后取出，须换置碘仿纱条，将拔牙窝中初步有肉芽覆盖即可。(g)牙龈炎症性出血，可用止血粉压迫即可。

　　D、全身治疗。中高血压或血液疾患者，请内科会诊，协同作全身治疗，如注射仙鹤草素、维生素K、止血敏等。疑有继发感染，应给予抗菌素。拔牙出血是常见并发症，但还是能给患者造成一定的痛苦，因此术前应详细的询问病史，疑有血液病时应去检查，排除后再拔牙。操作时动作要轻，减少创伤，仔细检查创口，如有撕裂及时缝合。

　　（2）干槽症：多为拔牙窝内骨质表面感染，多见于下颌阻生智齿拔除。

　　①病因：

　　A、拔牙组织创伤过大，尤其是骨质挤搓伤，易继发感染。

　　B、下颌阻生智齿拔除，拔牙窝大，血块不易附着，易感染脱落。

　　C、手术时间长，下颌拔牙创容易进入口水及食物，引起继发感染。

　　D、慢性根尖炎时骨组织代偿性增厚，血块难以形成。

　　E、麻醉剂中肾上腺素过量，或手术中直接用肾上腺素棉球止血，易使牙槽局部缺血，降低手术区自身的抵抗力或血管过分收缩，无凝血块。

　　F、直颌血运比上颌差，抗感染力差。

　　G、全身情况欠佳，抵抗力低，易引起干槽症。

　　②临床表现：

　　A、常于拔牙后2-3天疼痛剧烈，并向下颌或耳颞部放射。拔牙窝内充满污秽腐败物，或拔牙窝局部血凝块呈暗灰色或坏死脱落，骨面暴露，闻之有臭味。

　　B、局部淋巴结肿大，压疼，可伴有体温升高，或开口受限。

　　③诊断：

　　A、拔牙后2-3天剧烈产疼痛，并向下颌或耳颞部放身痛。

　　B、局部血凝块呈暗灰色或坏死脱落，拔牙窝内空，骨面暴露，闻之有臭味。

　　C、区别于邻龋牙所致的牙髓炎，根尖周炎的疼痛。

　　④治疗与护理：主要是止痛，消除骨面感染，促使正常肉芽组织生长，加速创口愈合。

　　A、局部彻底清创，如疼痛严重，可在局麻下进行，用3%双氧水棉球反复擦拭拔牙创面，直至腐败物彻底除净，无臭为止。然后用药物漱口水冲洗伤口，擦干后置碘仿纱条或在碘仿纱条上加溃疡软膏，消炎止疼效果更好。

　　B、隔日换药。处理伤口后换药，如处理后已基本不痛，可酌情于1周后换药，待骨面有新生肉芽即可。

　　C、如拔牙窝内有炎性肉芽，可在局麻下作牙槽窝刮治术，刮除炎性肉芽及软化骨组织，使其重新充满血块。

　　D、本配合针灸或理疗。

　　E、全身治疗，给予抗菌素、控制感染及止痛等。

　　⑤预防：

　　A、术前加强口腔及拔牙器械的消毒，严格执行无菌操作，减少感染机会。

　　B、操作轻巧、细致，减少创伤。创口大时术后应及时缝合。

　　C、拔牙窝内血少时应轻刮拔牙窝至渗血为止。

　　D、术后注意口腔卫生，保护拔牙创内血块。