损伤

　　⒈概述

　　人体受外界各种伤害因素造成组织、器官破坏、功能障碍者称之为损伤。它分为闭合性损伤与开放性损伤二类，前者皮肤完整，后者有创口暴露。

　　⑴病因分类：

　　①机械性损伤，如切割、枪弹、牵拉、挤压、殴打致伤者等。

　　②物理性损伤，如电击、射线、异常温度（冷和热）引起。

　　③化学性损伤，如强酸、强碱、毒气。

　　④生物性损伤，如蛇、虫、兽叮咬。

　　⑵损伤后的演变修复分为三期：

　　①损伤期表现为神经、内分泌和代谢的变化，它是肾上腺素和肾上腺皮质激素的应激反应。白细胞自血管内逸出，巨噬细胞、网状内皮细胞出现和增加。伤口或组织裂隙内为血疑块填充，周围组织发生急性炎症。全身性表现为内分泌紊乱，出现负氮平衡，或垂体后叶大量释放抗利尿激素，使尿量减少。此期持续2~3日。

　　②转变期。合成代谢开始，逐渐纠正负氮平衡，尿量增加，成纤维细胞、内皮细胞、新生血管等构成肉芽组织。此期为伤后5~10日不等，与原来机状况有关。

　　③恢复期。是蛋白质合成阶段，内分泌和代谢趋向正常，创口修复，全身情况好转。此期为伤后10~20日。临床症状，根据损伤部位、程度表现各异，较轻者未及器官，则局部感觉肿胀、疼痛，有皮下出血，活动受到限制。

　　⑶损伤面积大或涉及重要器官，就会出现各系统的症状：如颅脑伤出现神经系统症状，胸部伤出现呼吸循环系统症状，腹部伤出现消化道及泌尿系统症状等。在大面积损伤时，因失血、内分泌与代谢的失调，可导致：

　　①失血性休克，见于肝脾破裂、胃十二指肠损伤出血，在短时间内失血占循环量的20%以上时，使主要器官、组织灌注不足，即可发生休克。病人表现由兴奋性烦躁后进入昏迷，脉搏细速，血压从舒张压提高到收缩压急剧下降，病人皮肤从冷湿到厥冷出现少尿或无尿。

　　②急性肾功能衰竭，即少尿或无尿，尿毒素存积体内，电解质平衡失调，出现代谢性酸中毒，多数为急性肾小管坏死。

　　③呼吸窘迫综合征，又称休克肺，由于肺内动静脉短路，虽有通气而没有灌流，使呼吸运动无效；同时肺间质及肺泡水肿、肺不张、肺实变、阻碍了气体交换，导致急性呼吸衰竭。

　　⒉护理

　　对损伤病人要详细询问病因，仔细检查和观察，以便函对损佃部位及轻重程度，作出初步估计，然后按照不同病情给以护理。

　　⑴软组织损伤护理：经详细检查，确认无器官操作伤及骨折，局限于软组织闭合必损伤者，先用热水清洗局部，再外敷、镇痛、消炎、消肿药膏如三磺膏、铁砸散等，将药膏摊于纱布上，厚薄均匀，大小面积应超过伤肿范围，纱布背面以塑料薄膜衬附（避免占污衣裤），贴于伤处，以胶布或绷带固定，每天或隔天更换。局部应制动、抬高。
　　
　　⑵伤口护理：软组织开放性损伤如伤口不大，以生理盐水或3%过氧化氢溶液先作清洗处理，然后清创缝合包扎。伤口清洁者，不需换药，直至痊愈拆线；有感染可疑者，隔天应检查更换敷料。一般伤后应注射破伤风抗毒素1500u，预防破伤风杆菌感染。较大面积的软组织开放性损伤，应按正规清创术处理，准备特制冲洗架，以支撑肢体，下接受水桶，病人在神经阻滞麻醉下，用消毒刷子醮消毒皂液刷洗伤口周围皮肤，再用大量无菌水冲净，最后以3%过氧化氢冲洗伤口，然后按无菌操作处理伤口，腐败组织或异物必须清除干净，争取一期缝合，口小而深者，宜扩介引流，污染严重的创面较大而不能缝合者。每日更换敷料1~2次。

　　⑶内脏损伤护理：严重损伤者往往多脏器受累，因此，要严密观察心、脑、肺、肾的情况，祈能早期发生病变，及时抢救。

　　①尽早开放静脉通道，以9号粗针穿刺静脉，便于输血。

　　②保持呼吸道通畅，尤以胸部损伤病人，注意有无反常呼吸，要及时清除呼吸道分汔物。根据缺扪程度给氧气吸入，轻度缺氧为1~2L /分，中度缺氧为3~4L/分，重度缺氧为5~6L/分。

　　③观察尿量必要时留置导尿，若少于30ml/小时应引起重视，每小时记录尿量。注意色泽。

　　④生命体征观察受伤初期体温正常，以后逐渐升高，因为，受伤组织的代谢吸收感染，均可引起高热，体温超过39℃时，要给冰袋和洒精擦浴降温。每4小时测体温1次，每30分钟测量脉搏、血压1次，若遇病情变化，立即通知医生，并做好输液输血等一切急救准备。

　　⑤胸、脑、腹部损伤都应注意有无内出血现象。

　　⑥防止褥疮、注意口腔、皮肤护理；复合损伤者，病情严重，搬动困难，如有气垫床使用，可有效地防止褥疮。口腔及皮肤护理1日2次，不影响损伤部位的四肢关节，协助活动1日3次。

　　⑦喂食注意颅脑、脏器复合伤者，有时自己进食有困难，在能进流法或半流质时，必需喂食，喂食时病人头部抬高，量少要有耐心，待咽下后再喂第二口，喂食完毕不宜立即变更体位，有时口内尚留有食物，一旦移动体位，会使食物误入气管，导致窒息，有死亡危险。

　　⑧书写护理记录认真写好护理记录，将观察所得情况，系统地详细描述，正确记录出入液量，提供可靠的治疗依据。

　　⒊常见的损伤

　　⑴冻伤：是人体受到严重寒冷侵袭，整体或局部抗寒能力低弱，血运不良，致使血管收缩、继而组织缺血，出现全身冻僵或局部冻伤。

　　①症状。局部冻伤分三度。见表3-2-5。

　　Ⅲ度冻伤常常形成干性坏死，若有继发感染，则出现湿性坏死。全身冻伤，主要是血液循环障碍，细胞失去活力和代谢功能，神经系统和主要器官缺血、缺氧，病人出现感觉迟纯、嗜睡，四肢瘫软无力，终至呼吸循环衰竭。治疗以保暖改善血液循环为主。

                        表3-2-5   冻伤分度及症状

　　分度
　　
　　损伤程度

　　症状
　　
　　Ⅰ度

　　表皮层

　　局部出现红肿或紫块。

　　Ⅱ度

　　真皮层

　　红肿明显，并有水泡，水泡破损，流出黄色液休

　　Ⅲ度

　　全皮层及肌肉至骨赂

　　皮肤由苍白转褐色，最后黑色坏死；累及肌层达骨骼

　　②冻伤护理：

　　A 保暖。在严寒季节或在寒冷环境工作，对机体御寒能力较弱的部位，职耳廓、鼻、胸部、手背、踝跟、足趾等，注意保暖，如戴口罩、耳套、穿保暖肯心、保暖鞋袜或手套等。

　　B 运动与按摩。冬季增加体育锻炼，做健身操或跑步等，手足曾经冻伤处经常按摩，

　　使局部血液流通，是预防冻伤的有效措施。

　　C热水洗泡。在I度损伤时，局部用热水洗泡，水温在45℃左右，每日2-3次，每次20分钟，在洗泡过程要保持水温，切忌用烫水热手。

　　D 伤口处理。如冻伤破溃，伤口要进行清洗并清除坏死组织，创面用生理盐水湿敷，更换敷料每日1~2次。

　　E 全身症状的护理。对全身冻伤病人要密切观察生命体征的变化，全身衰竭者，要及时输液给氧，注意保暖，逐步复温，在检查护理病人时，护士的双手暖和后再接触病人，室温保持在21~23℃。

　　⑵毒蛇咬伤：毒蛇有一对分泌毒液的腺体，连接于毒牙，咬人时排出毒液，很快进入人体，经皮肤、皮下组织、淋巴、血管至全身。毒蛇种类较多有眼镜蛇、五步蛇、蝮蛇、竹叶青等。

　　①症状。蛇毒液成分不同，损伤表现亦各异共分为：

　　A 神经毒素。咬伤后很快出现感觉迟纯和麻木，很快向中枢神经蔓延，视野模糊，全身、乏力、呼吸困难，有恶心呕吐，继而出现惊厥、瘫痪等症状。

　　B 溶血毒素。咬伤后局部皮肤立即出现淤斑、水泡，毒液循淋巴向上蔓延，淋巴结肿大。全身有溶血现象，终至心、肾、肝功能损害。

　　C 混合毒素。兼有以上二种毒液受伤后很快出现麻木和出务现象，毒性大、死亡率高。②治疗原则是阴止毒液扩散，迅速用解毒药物，如季德胜蛇药等局部敷用或口服。

　　③护理：

　　A 防护措施。野外作业或疑有毒蛇繁衍地区，应做好自我保持，宜戴帽穿长袖衣裤及长统靴，手持棍棒，行走时以棍棒开路，惊蛇逃离。备带解毒药物，以供急用。

　　B 伤后紧急处理。迅速排出毒液，以手挤压或用口吮吸后叶出，但必须口腔粘腊完好无损才能施行。然后，取带子或手帕在离伤口近端10cm处扎紧，阴止毒液向心流，扎带松紧以阻止静脉血及淋巴液回流为度，所带时闽能超过2小时。用准毛巾敷，有条件时用冰袋更好，可使血管收缩，减少毒液吸收，切忌且洒精擦伤口，防止血管扩展而加速毒液吸收。

　　C 伤口处理。用消毒水或生理盐水冲洗伤口，紧急时，可用自来水冲洗。冲行时协助者将肢体下垂，低于心脏水平，同时，在受伤肢体上端向离心方向按压，防止在冲洗压力下，毒液顺流而上。清洗后，伤口作多处开切，以畅排毒液，再搽洒解毒药粉或药膏如季德胜蛇药，它对各种毒蛇咬伤均有疗效。

　　D 整体护理。密切观察神经系统及循环系统的症状，作好护理记录。保持呼吸正常与供氧充足，有呼吸肌麻痹现象时，迅速准备气管切开，及上呼吸机。使用抗生素及输血、输液，输液穿刺点要远离伤口，保持滴速正常与通畅。初伤时，受伤肢体不得抬高，应限制肢活动。