嗜铭细胞瘤

　　⒈概述

　　嗜铬细胞瘤亦称儿茶酚胺症，是肾上腺髓质的一种肿瘤，少数亦可发生于交感神经系统的其它部位。90%嗜铬细胞瘤为单个，良性，少数为双侧性和恶性。肿瘤可以相当大，呈球形或分叶状，少数呈囊性变。

　　嗜铬细胞瘤的临床症状主要为高血压和代谢方面的改变。阵发性（发作性）高血压补认为是嗜铬细胞瘤的典型症状，占1/3，持续性高血压占2/3，高血压发作时，收缩压可高达26.6~34kPa（200~300 mmHg），舒张压可达17~24 kPa（130~180 mmHg），用一般降压药治疗无效。由于嗜铬细胞瘤具有大量分泌儿茶酚胺（包含肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺）的作用，所以可以引起心血管系统病变和代谢的紊乱。个别患者有血压下降，甚至休克。分泌肾上腺素为主的嗜铬细胞瘤可引起代谢紊乱，如基础代谢率增高，体温增高血糖增高及糖尿，伴有糖尿病性糖耐量曲线。血浆儿茶酚胺增高，24小时尿儿茶酚胺及VMA排泄量增高，激发试验和抑制试验呈阳性反应。通过大剂量静脉滴注排泄性尿路造影，B型超声波，CT扫描、核磁共振成像检查可显示肿瘤部位、大小及形态。如定位诊断未发现肿瘤，应注意肾上腺外嗜铬细胞瘤，可采用腔静脉插管，于不同部位抽血测儿茶酚胺含量，儿茶酚胺含量最高处，可能即肿瘤所在部位。确诊嗜铬细胞瘤后应尽早施行手术治疗。病程越长，高血压将可能成为不可逆性。手术成功的关键在于严密地进行术前、术中及术后处理。

　　⒉护理

　　大多数嗜铬细胞瘤为良性，可手术切除而得到根治。

　　⑴做好心理护理：按高血压病护理。病员多数焦虑、易激动。不良情绪给疾病带来不利影响，会使血压明显升高。护士要以热情、耐心、和蔼的态度关心病员，讲解有关病情，消除其对疾病的恐惧心理和悲观情绪，从而增强战胜疾病的信心。

　　⑵症状观察：摸索出病人血压升高的时间规律，是间断性，还是持续性，持续时间及升高程度。测量血压时，应注意定血压计、定体位、定部位、定时间。一般血压上升时，多伴有剧烈头痛，并会出现不同程度的头昏、心悸、视物模糊、腹痛、呕吐、面色苍白、四肢冰冷、大汗淋漓、瞳孔散大等。发现特殊情况，应及时与医生联系，给予针对性措施。

　　⑶嗜铬细胞瘤危象的观察及护理：嗜铬细胞瘤危象主要分为三型：

　　①高血压型。主要表现为多汗、呕吐、颤抖。严重者眼底视乳头水肿、颅内压高、脑水肿、甚至脑溢血。护理方面应保持静脉输液道畅，保证降压药物及时应用；注意观察瞳孔变化，防止脑水肿发生；因视力模糊不清，下应酬活动可能会发生意外，又因起床活动，可挤压肿瘤，使血中儿茶酚胺浓度上升，致血压骤升，故应做好生活护理。

　　②心脏型。由于长期高儿茶酚胺作用，部分病人可伴发儿茶酚胺性心脏病，心肌退变、坏死、炎性改变，如儿茶酚胺大量释放，血压骤升，心脏负荷剧增，可有心肌梗塞，出现严惩的心律失常及心力衰竭、极度呼吸困难，两肺听到湿罗音，应协助医生立即抢救。同时做好各项抢救准备工作。

　　③胃肠型。主要表现为血压上升时，伴有剧烈腹痛、便血症状。应注意病人的饮食护理。观察消化道出血的量及性状，注意血压变化。如消化道出血量多，也可引起血压下降，此时应注意与嗜铬细胞瘤危象严加区别。

　　⑷术前护理：

　　①控制高血压和心率紊乱的症状，使心肌损害得到恢复。血压应控制在安全水平（一般应用苯苄胺2周），如血压接近正常，稳定3~5日，即可施行手术。如有低血钾，需补充钾盐。

　　②由于儿茶酚胺的作用，动脉长期处于收缩状态，血容量低。术前应纠正低血容量，可按医嘱输血输液。

　　⑸术中监护：备好抢救药物，如降压和升压药。肿瘤切除前，密切注意血压变化。手术过程中，尤其在接触肿瘤时，可出现急骤的血压升高或或心律失常。肿瘤切除后，可出现低血压性休克或心律失常。

　　⑹术后监护：嗜铬细胞瘤被切除后，血压一般降至12/8kPa（90/60mmHg）。如血压低，周围循环不良，表示血容量不足，应补充适当全血或血浆。必要时也可静脉滴注去甲肾上腺素，但不可用缩血管药来代替补充血容量。切除后血压多恢复正常。但术后第一周，病人的血压仍可偏高，尿、血中的儿茶酚胺含量也偏高，可能因为手术后的应激状态，或患者原来体内储存的儿茶酚胺较多。因此在手术后仍要仔细观察血压，监护肾脏功能，测定尿量。术后1个月左右，可根据血压状态和血、尿儿茶酚胺，准确判断治疗效果。