心血管手术的围术期护理

　　众所周知心血管手术难度高，风险大且并发症严重，故对复杂困难的手术应予充分的重视。人们将手术前后人为地划分了一个时期称围术期，围术期包括手术前诊断、病人选择、手术前检查、护理、麻醉、体外循环、术后监护、并发症的防治及术后的康复等环节。围术期的时间因手术及病情而各异，较难作出统一的规定，但通常为5~6周左右。

　　⒈手术前的检查及护理

　　⑴术前检查：病人入院应全面了解其全身情况及各主要脏器的功能，特别对心肺功能需作一个全面的评估，入院后常规查检血、尿、粪、血小板、凝血梅原的时间、血球压积、血沉、抗“O”、血浆蛋白、钾钠氯、酸碱度及肝肾功能，同时还须作胸片、EKG、心脏三位片、超声心动，必要时还须作肺功能及核医学检查。对一些复杂的先心病和冠心病患者还须作心导管检查及心血管造影或冠状动脉造影，以确定诊断，拟订手术方案。

　　心导管检查及冠状动脉造形是一种诊断先天性或后获得性心脏病的有效手段。

　　①器械和设备。导管室和X线设备，心导管及导引钢丝，测压器及心电监护急救装置，血氧测定仪，急救药物与急救设备，手术器械及各类敷料。

　　②病人及病室准备，根据手术部位常规备皮，做青霉素、普鲁卡因及碘试验并作好记录，测身长体重，为配合摄片，患者应空全棉上衣。手术晨禁食，体弱者给予静脉补液，术前30分钟按术前给药，成人局部麻醉，12岁以下全身麻醉，术前排空大小便。

　　③右心导管检查及造影。适应于法罗氏四联症及大血管错位病人。一般选用左右股静脉穿刺将导管送入右心房、右心室、肺动脉末端，分别测压及取得各部位血氧、肺动脉、右室流入道及流出道，右心房（上中下）、腔静脉及股动脉血氧标本，用换算方法可以估计房缺、室缺的位置及大小，这种称右心导管检查。如病人合并其它血管畸形，在右心室或肺动脉注射适量造影剂，用电影或快速摄片将全过程记录下来，经放射科医生读片及内外科共同讨论作出结论。

　　④左心导管检查及造影。动脉逆行性主动脉及左心室导管造影适用于左侧心腔及其瓣膜病变，主动脉及其分支和周围动脉病变。对二尖瓣狭窗及关闭不全，主动脉瓣狭窄及关闭不全，主动脉缩窄，主动脉瘤等疾病诊断价值较大。

　　⑤冠状动脉造影术。冠状动脉影术是近几年在全国推广使用的造影方法。

　　A 为冠状动脉旁路搭桥术及冠状动脉腔内球形扩张成形术挑选合适病例。

　　B 准备施行人工瓣膜替换术而需要了解冠状动脉情况者。

　　C 冠状动脉畸形需要手术者。

　　D 对怀疑冠心病患者需明确诊断者。冠状动脉造影对病人有一定危险性，故需严格掌握指针。

　　冠状动脉造影步骤：（a）先为预防病人术中发生严重心律失常而安装临时起搏器。（b）进行左心室造景了解病人左心室功能；（c）做左冠状动脉造影；（d）做右冠状动脉造影。（e）心导管检查术是创伤性检查，术中、术后均有一定危险性，故要求导管室护士在术中要严密观察病人的血压、心律、心率、神志及各种反应情况，术中伤口出血多少，病人如有异常应及时提醒医生，及时开通静脉输液通路以便立即注射抢救药物，电击颤器应随时处在使用状态。术后注意穿刺部位压迫止血，导管拔出后压迫止血15~30分钟，沙袋压迫24小时，病人术后1~2日才可下地活动。回病室后，注意伤口渗血及肢体颜色，预防血栓形成。

　　⑵术前护理：

　　①一般护理。心血管疾病往往病病程长，且具有多变性与特变性的特点，其发病常有诸多诱发因素如情绪激动、精神紧张，环境刺激、气侯寒冷，饮食不当等应劝慰病人尽量避免，护理人员需切实做好晨、晚间护理，为病人创造一个清洁、安静、舒适、安全的休养环境，照料共饮食起居一切生活护理，观察各生命体征的变化，劝其戒烟，避免劳累，注意保暖。

　　②病人准备。术胶须进行正规的内科治疗，卧床休息，限制活动，增加营养。合理选用洋地黄、利尿剂、抗菌素及激素、以控制感染、心衰、风湿活动，维持良好的心肺功能，水、电解质及酸碱度的平衡；良好的术前准备使病人全身情况获得最佳状态是手术安全的重要保证。注意术前停用潘生丁、阿斯匹林，消炎痛等药物以免术后加重出血。

　　③心理护理。病人由于长期受疾病折磨，且受到家庭、社会、经济等因素的干扰，不同的病程将会产生不同甘共苦的心理反应，特别是面临重大的手术，风险大，并发症多更给病人及家属带来极大的恐惧不安、顾虑重重，所以术前要指派专门护士进行耐心、仔细的心理护理，以简单的图片模型、纪灯向病人解释其病变的性质，手术的必要性，讲解手术的步骤，术后可能出现的一些总是如胸导管、导尿管、胃管、气管插管、静脉补液以及各种监护仪的目的作用及配合方法，训练有效的咳嗽及在床上大小便的习惯，必要时带领病人参观术后监护室，但须避免重危病人抢救的恶性刺激。良好的术前指导与心理护理会增加病人手术信心，为术后护理打好基础。

　　④术前准备。按拟定的切口只得皮肤准备，体外循环手术须同时预备双侧腹股沟及会阴部的皮肤，让病沐浴更衣作好备血、青霉素及普鲁卡因皮肤过每试验，没量身长体重、检查术前化验是否齐全，备妥术前一切用物，手术夜根据病情作清洁灌肠，给予适当安眠药，保证充足的睡眠，手术晨按医嘱给术前用药，为病人创造一个平静良好的精神状态。

　　⒉手术后的监护

　　由于手术创伤、体外循环和麻醉的影响，对人体的生理功能扰乱较大。术后，心、脑、肺、肾等各主要脏器均会产生一系列功能障碍和器质性的变化，故心血管手术病人术后须住监护室进行重点监护，以最大限度避免术后早期各种并发症，确保手术的安全。其监护内容如下：

　　⑴心血管监护：是术后监护的重点，其任务是维持良好的循环及平称生命体征，术后一般置动脉插管或漂浮导管联接心电监护、血压监护等仪器。对病人的心律、心率、血压、左房压、肺动脉压力以及毛嵌压，心输出出量等务液动力学进行全而后监测，作为鉴别术后低血排、心衰、心律失常、心包填塞等并发症的重要依据。

　　①心率和心律的监测。术后48小时中，每15分钟测1次，平衡后改1小时测记1次，如发现心动过速心率（成人>130次/分,儿童>150次/分）,心动过缓心率(<150次/分)或出现各种类型的传导阻滞,心律失常,特别是室性心律失常\频发室早\多源性多形性室 早等,必须及时描记心电图,分析原因及时处理,冠心搭桥病人须特别重ST段和T波的变化,判断有无心肌缺血。

　　②血压监测。血压的波动主要受血容量、心脏功能、外围阻力三个因素的调节，因此心血管手术后常有心功能不全、心肌缺血、心肌收缩无力和外周阻力的改变，特别是血容量的不足而引起血压异常，严重者可出现心源性休克，如不及时发现纠正低血压，则会导到病情急骤恶化甚至发生心跳骤停的严重后果。术后以血压监护仪边疆监测病人血液动力学的变化，每隔15分钟测记1次，直到增稳改每1分钟测记1次，如发现血压异常，应结合其他临床表现如心率、心律、中心静脉压、尿量、引流量、末稍循环等因素综合分析作出判断及时给以处理。

　　目前临床上大多采用桡动脉、股动脉进行动脉穿刺插管，通过换能器联接血压监护装置，测压前必须正确调试零点，固定导管及三路天关，防止牵拉、脱落，造成血栓或气栓。抽取血标本后应立即竞选保持导管通畅以500ml生理盐水加入20mg的肝素定时滴注，避免阻塞以影响压力参数。按时更换敷料可用75%酒精纱布保护伤口，如用血管活性药、抗心律失常药物均须用输液泵控制用量及滴速，使血压、心率维持在一个相对稳定的水平。

　　③中心静脉压。可反映右房压力、心脏前负荷，提示血容量和静脉张力三方面的状况，是观察血液动力学的重要指标之一，导管尖端应置于上腔静脉入右房处，正确定位，零点位置应在腋中线与第四肋交界处，正常值为0.59~1.18kPa(6~12cmH2O),临床上常根据中心静脉压的参数来调节输血补液的用量及进度,以维持适当的血容量.每小时测记1次.须保持导管通畅,避免用中心静脉测压导管输血或其他药物如升压药、抗心律失常药物的滴注。按时更换敷料，生命体征平衡后及早拔除导管以免引起感染。

　　④体温的监察。低温麻醉，体外循环后由于体温调节中枢的失调或因致热变性蛋白及多肽物质的影响，术后常可出现高热或体温过低的表现而影响心功能，高热可使心率加快，心耗氧量增加，低温可造成微循环灌注不足，故术后必须立即测量病人体温并定时作监察记录，一般以肛温或体温监护仪连续观察体温的变化，如体温高于38℃立即采取预防性降温措施，在头部或大动脉处置冰袋，体温高于39℃时应加用药物降温，冰盐水加甘露醇灌肠，体温低于35℃时需加电热毯等升温保暖，但慎防汤伤。

　　⑤末稍循环的观察。心血管手术后可因低心排、血容量不足、缺氧、呼吸衰竭等诸原因使机体微循环灌注不足，故必须仔细观察病人的肢体皮肤温度、湿度、颜色，动脉搏动情况以及口唇指甲的毛细血管和静脉床的充盈情况，如发现面色苍白、肢体湿冷、口唇紫绀、毛细血管充盈不足、病人表情淡漠，结合血压下降，中心静脉压下降，心率增快脉细速等，应立即予以纠正，术后须加强皮肤护理保持皮肤清洁干燥，勤更衣，注意保暖，定时更换体位，促进血液循环，预防褥疮的发生。

　　⑵呼吸系统的监护：胸部手术创伤特别是体外循环、不适当的氧合灌注、过度稀释等因素，均会造成肺部超微结构的改变，手术后出现呼吸机能不全如缺氧、紫绀、呼吸困难以及呼吸衰竭等一系列临床表现。术后一般作辅助呼吸4~24小时，以氧管插管同步呼吸机作指令性通氧，呼吸平稳可改用间隙性吸氧，待ph血氧分析正常时拔除插管，停用呼吸机改用鼻导管吸氧。术后须严密观察病人呼吸频率、幅度、深浅，有否缺氧表现如紫绀、鼻扇、点头呼吸、张口呼吸等异常表现。仔细听诊二肺呼吸音是否清晰，有无干湿罗音、哮喘音、痰鸣音，术后每15分钟测记1次，平稳后改1测记1次，并定期测量pH，血氧分析，根据pH及PaO2、PaCO2、HCO3-的指数随时调节吸氧浓度及呼吸机的工作的工作参数，心血管术后病人必须强调呼吸道的护理，定时反身、拍背，鼓励病人咳嗽排痰，深呼吸，定期雾化，保持气道的通畅。生命体征平稳后即以半卧位，有利呼吸，鼓励早期活动促进肺泡膨胀，特别对年老及婴幼儿更须加强呼吸道护理。

　　⑶神经系统的监护：体外循环过程中由于不适当的稀释与灌注，长时间的低血压、低氧血症、输血补液不当，也可因转流过程中发生血栓、气栓，术后常会发生神经系统的异常表现如头痛、呕吐、烦躁不安、谵妄、嗜唾甚至错迷，故术后必须密切观察病人的神志意识、表情、瞳孔大小、对光反射及肢体活动情况，了解大及皮层的功能状态，判断有否脑水肿、脑缺氧、脑栓塞等并发症，同时病人术后进入监护室，身丰有众多的导管、仪器，频频的检查操作，切口的疼痛，活动受限，特别是气管切开，气管插管的病人，精神极度紧张，恐惧不安，护理人员必须耐心解释，做好心理护理，主要措施：

　　①保持周围环境的舒适安全。

　　②良好的服务态度。

　　③避免情绪波动。

　　④及时有效的对症处理，解除病痛。

　　⑤而心细致的精神安慰。认真做好基础护理，给予充分的安慰和鼓励，帮助病人建立坚强乐观的信念，创造良好的心理环境，促进机体早日康复。

　　⑷尿量的监护：尿量是反映组织灌注、液体平衡的重要标志，观察单位时间的尿量及尿比重、尿pH值，以此作为了解心肾功能的重要依据。术后应常规留置导尿，每小时测记尿量及有关指标、24小时累计总量并观察有无血尿和血红蛋白尿的发生。组织灌注政党时，每小时成人可有35~40ml尿量，但体外循环由于不适当灌注、过度稀释或血容量不足，低心排、心功能不全、利尿剂应用不当等因素，造成肾血流灌注不足，术后出现多尿、少尿甚至无尿。少尿为尿量<25ml/小时,每天尿量500ml以下,多尿>100ml/小时,每天尿量2000ml以上。无尿<10ml/小时,每天总量200ml以下。如发现尿量异常，首先要检查导尿管是否通畅，有否扭曲或部分滑出，膀胱内有无尿液潴留，必要时可用生理盐水冲洗导尿管或调换导尿管，当确信导尿管无异常时，结合病人的心率、血压、中心静脉压、皮肤弹性等情况，作出正确判断及时给于补充血容量，增加心肌收缩或利尿药的合理选用等综合措施，维持正常尿量，多悄时还须严格控制进液量。

　　⑸血容量及电解质的监测：心血管疾患的病人术前由于慢性心衰造成肺部及肠胃道瘀血、食欲不振，摄水较少加上长期服用利尿剂、术前禁食、失液较多、术后病变纪正体液重新分配、不适当的体外灌注、大量利尿、手术出血、辅助呼吸以及输血补液不当，均可造成血容量的不足以及电解质的紊乱。

　　①输血与补液。术后需常规监测病人动脉压、中心静脉压、左房压、必要时应用漂浮导管，监测肺小动脉嵌入压、心输出量、结合尿量，引流量、心率、综合分析作出判断，指导输血和补液的容量及速度，术后1~2日输液量为每小时1~1.5ml/dg,24小时总量为1500~2000ml左右.使血压维持压15/12kPa,中心静脉压0.59~1.18kPa（6~12cmH2O），左房压0.67~1.6kPa(5~12mm  Hg),肺毛嵌压0.67~2kPa(5~15mmHg),补液原则为先补足血容量再补晶体.避免液体快速输入,以免发生心脏负压突然加重而导致心衰肺水肿,尽可能应用输液泵控制液体用量及滴速。

　　②电解质的监测。电解质的平衡对于维持心脏正常工作，有至关重要的作用，特别是钾、钠、钙等离子对于心脏心肌电生理影响更大，高钾能使心肌舒张，低钾能增加心肌应激性，正常血钾为3.5~5.6mmol/L，血钙正常为2.1~2.55mmol/L.体外循环后,由于麻醉的影响,血液稀释,血温下降引起胰岛分泌增加、过渡换气、大量利尿、手术创伤、醛固酮的增加、大量激素及碱性药物的应用，均能导到低血钾。又因体外转流时间过长，红细胞破坏较多，复温后钾离子内源性释放，术后体内蛋白糖原过多分解，大量库血输入、术后少尿等原因而造成血钾升高，钾、鲺等离子的紊乱疳会造成严重的心失常，甚至心跳停搏，故术前术后必须严密监测电解质的变化，及时预以纠下有利于循环稳定减少心律失常发生。

　　⑹引流管护理：心血管手术后常规置心包引流、纵隔胸腔引流排出积液，防止胸腔积液，心包填塞影响心肺功能，通过观察引流量、引流性质、引流速度来判断有无胸腔、心包和纵隔的出血及渗血。术后第1个5小时内每小时引流量不超过100ml。术后第1日应每15~30分钟挤压引流管，记录引流量、色泽性质及有无血块，避免引流管过长而扭曲，确保引流通畅，病情稳定后采取半卧位以利上引流，在析后清醒3~4小时后鼓励咳嗽、嚓呼吸、促使肺早日膨胀。如每小时引流量达100ml以上。并呈进行性增多。经严密观察，应积极采取药物止血，补充血容量等相应措施，如无转机须当机立断作开胸止血。如突然引流量减少，立即检查导管是否通畅，有无脱落滑出。病人如有烦躁不安、血压下降、脉压差窄、中心静脉压高、心排量减低、尿量减少时特别警惕有无包填塞，可能须紧急处理，应迅速吸引出血块，必要时拆除缝线，伸进手指扩开伤口及心包缝线，排出心包积血，抢救病人生命。

　　⑺卧位与活动；病人术毕回监护室，取平卧位头偏向一侧，待生命何等竹 平稳即可取30°半卧位，以利呼吸和引流，鼓励病人早期活动，对心肺功能，肠胃道功能、关节活动的恢复均有积极的意义，且早期活动能激励病人对恢复健康产生信心，术后第1天可鼓励咳嗽、深呼吸、床上作肢体活动，视病情可鼓励坐起少许活动，术后第2~3天鼓励下床活动，绕床行走一段，拔管后可增加下床活动次数，以促进血液循环增进食欲，有利心肺功能的恢复。

　　⑻术后营养的支持：术后除合理输血补液外，应尽力鼓励早期进食，给予营养的支持，以提高血浆蛋白、促进机抗病抗毒能力、加速创伤修复、减少并发症，术扣当病人清醒气管插管拔除后即可饮水，如无不良反应而肠蠕动恢复良好，可逐渐过度到进斗流质直至普通饮食。尽量鼓励病人进高蛋白、高热量、高维生素饮食。但根据病情须限制钠盐摄入量，对不能进食如昏迷病人、氯管切开病人可考虑鼻饲饮食灌喂高热量要素给予营养支持，必要时给予静脉高营养。

　　⑼合理选用抗菌素和止痛剂：心血管手术后，常因术中污染，包括人工心肺装置，氧合器、动静脉插管以及管道，预充液和血液、手术器械、缝线、人造代用品、手术室、空气、手术者的污染及各种导管的逆行感染等引起术后切口感染，胸骨移开、纵隔炎、肺炎、尿路感染等加上术后病人免疫功能低下尤易并发术后感染。故术前需常规使用搞菌至少，预防术后感染。术后青霉素240万u每6小时1次，庆大霉素8万u，每日2次肌注或先锋Ⅰ号4~6g静脉滴注，共使用5~7日。一旦发生感染须根据药敏试验合理应用抗菌素，避免造成二重感染。术后须及时解除病人疼痛，以免引起烦躁不安，心率呼吸增快，心耗氧量增加，除有气管插管辅助呼吸患者可静注吗啡镇痛外，一般以肌注杜冷丁50mg为宜，慎用抑制呼吸镇痛药。

　　⒊心瓣膜置换术后的抗凝护理

　　为克保人瓣膜的正常运转，术后须给抗凝治疗，生物瓣约3~6个月，机械瓣则需终身抗凝，术后第1天起用潘生丁20mg，每6小时1次，同时口服胶溶阿斯匹林0.3g,术后第3天如无出血倾向可开始新抗凝片口服,首次剂量0.2mg,每周化验凝血酶原时间,要求维持在20~40%之间,服药期间如出现牙周出血、皮下出血、柏油样大便、血尿、月经增多或凝血时间小于20%时需停服抗凝片，待凝血酶原时间及活动度政党后方可继续服用，抗凝过程需定期化验调正服药，以免造成出血的不良后果。