幕下肿瘤

　　1．概述

　　小脑幕（天幕）以下的部分称为幕下。可包括脑干、小脑半球、小脑蚓部、第四脑室、斜坡等。临床常见的幕大肿瘤有：

　　（1）中脑肿瘤：易阻塞导水管，故早期可出现颅高压征，病侧动眼神经麻痹和对侧中枢性偏瘫，眼睑下垂、瞳孔固定，对光反应消失。

　　（2）桥脑肿瘤：外展神经和面神经损害表现为病则眼球不能外展与周围性面瘫，对侧肢体中枢瘫痪，对侧偏身感觉障碍（痛、温觉）、眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、同侧肢体共济失调。

　　（3）延髓肿瘤：双仙后级颅神经受累（第ⅠX ~X Ⅱ对），吞咽困难，声音嘶哑，舌肌麻痹或萎缩，意识障碍（嗜睡、昏迷），可出现共济失调性呼吸（呼吸频率和幅度极不规则）。

　　（4）小脑肿瘤：发生于小及半球或蚓部，以儿童多见，易影响大脑导水管，第四脑室脑脊液循环障碍可引起颅压增高，急性颅压增高时可引起枕骨大孔疝致呼吸、循环衰竭而死亡。慢性的可出现头晕、呕吐、颈部强硬、强迫体位、共济失调、肌张力低下、肌肉松驰、反射减弱、眼球震颤（水平位）。

　　（5）小脑桥脑角肿瘤：有不同程度的第Ⅴ-Ⅻ对颅神经损害，耳鸣如蝉鸣或笛鸣，头晕、体位变动时有一时性不稳感，病侧面部麻木，感觉减退，角膜反射消失，患侧三叉神经痛发作，声音嘶哑，吞咽困难。影响导水管及第四及室脑脊液循环障碍时可发生枕骨大孔疝。

　　幕下肿瘤以星形细胞瘤、神经纤维瘤、脑膜瘤、脊索瘤、髓母细胞瘤等多见。

　　2．    幕下肿瘤因其特定的解剖位置，极易影响大脑导水管，使第四脑室的脑脊液循环障碍，由于局部压力的变化，易造成枕骨大孔疝而引起死亡，病情观察尤为重要。

　　（1）术前护理：对有反复呕吐、头颈项强硬、强迫体位的病人及早采取紧急措施。病情许可的可先剃头、钻孔，安置脑室引流管以备急用。对突然呼吸停止的病人立即进行经眶脑室穿刺挽救生命。术前常规准备同幕上肿瘤。剃头加至双肩岬部的皮肤剃毛准备。

　　（2）术后护理：

　　①体位。根据手术时的体位。手术时取侧卧位的回病房后仍平卧，头转向健侧，清醒后血压及呼吸平称的可将头部抬高30°角。手术时坐位病人回病房仍取半卧位，头转向健侧。裹脚的绷带一般于回病房后2~3小时，血压平称即可解去（对坐位手术病人为防止体位造成的低血压，增加静脉回心血量，维持心输出量，及高速颅内静脉窦压力防止气栓。故在手术前将双脚抬高15°角，约5~10分钟，然后用绷带从脚尖向大腿方向逐层包裹）。头部的高度不能很快的摇低而要逐渐放低。

　　②回病房后按幕下术后护理常规观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸及格拉斯哥评分。每小时一次共6次，每2小时1次共12次，以后视病情而定，由于肿瘤接近脑干或与脑干粘连，在手术过程中可有不同程度的损伤，可出现脑干反应。在观察时尤其要注意患者的呼吸频率、幅度。当出现不规呼吸或呼吸突然停止时应立即气管插管、人工呼吸辅助呼吸，同时立即将脑室引流管剪开放出脑脊液并接上脑室引流瓶。枕骨大孔疝的抢救需急分夺秒、否则后果惨重。

　　③由于术后后组颅神经麻痹或损伤，吞咽和咳嗽反射差，肺部的分泌物不易排出，因此保持呼吸道通畅，加强有效的吸痰可以防止肺部并发症和减轻脑组织的缺氧、水肿。必要时可早期气管切开。

　　④术后由于后组颅神经的麻痹，吞咽、咳嗽反射可消失，易引起吸入性肺炎和窒息。因此术后24~48小时禁食禁水。48小时后吞咽、咳嗽反射恢复、进水时无呛咳者可小心缓慢进食。估计短期内不能很快恢复的可给予鼻饲进食。

　　⑤在观察过程中，病人主诉中上腹不适，呃逆，要警惕消化道出血的可能（脑干反应引起的应激性溃疡），及时给予药物治疗。用胃管鼻饲的病人可从胃管内抽出胃液作隐血试验来证实。

　　⑥后颅窝手术后可影响排尿，引起尿潴留，此时应立即给予保留导尿。切忌用双手挤压充盈的膀胱而引起继发性颅压力增高。禁止起床解尿以免出现的意外。

　　⑦术后接脑室体外引流的按脑室引流护理。

　　⑧手术过程中面神经可有不同程度的损伤，出现病侧眼睑闭合不全、角膜反射消失，角膜感觉减退易造成角膜营养不良、角膜干燥而致的角膜混浊、角膜白班、角膜溃疡。因此对面神经损伤的病人做好眼球护理很重要。白天可滴林可霉素眼药水，每2~3小时1次，夜间可用金霉素眼膏将病侧眼睛涂满并用消毒纱布盖好，以防细菌、灰尘着落。损伤严重眼睑不能闭合的可作眼睑缝合、以保护眼球。

　　⑨术后10~14日拆线。对减压窗饱满的有一定张力的伤口拆线后要注意有无脑脊液漏，尤其是体质虚弱者，使用激素时间长的患者的伤口也应注意。

　　（3）康复护理：

　　①有些病人鼻饲管要使用一段时间，出院时要做好宣传教育，并教会家属如何灌鼻饲饮食及注意事项。

　　②眼睑缝合的病人做好眼睛护理。3~6个月后如面神经功能恢复可将缝线拆除。