幕上肿瘤

　　1．概述

　　脑膜共有三层，由外向里为硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。硬脑膜为一厚而坚韧的结缔组织膜，对保护脑部甚为重要，也是防止感染由外入侵的屏障。颅内肿瘤有原发和继发之分。原发的来源于颅内各种子组织如脑、脑膜、脑血管、脑神经，垂体及胚胎残余组织等。以胶质瘤最多、脑膜瘤次之，再次为垂体腺瘤、神经纤维瘤、脑血管畸形等。继发的以恶性肿 瘤脑转移多见。其临床表现为颅内压增高和肿瘤的定位体征。临床常见有肿瘤部位有：

　　（1）额叶肿瘤：发生率居幕上肿瘤的首位。临床表现有精神症状（欣快、记忆障碍和性格改变）、无先兆的癫痫大发作、运动性失语、强握反射和摸索运动、尿失禁、病变以地侧肢体不同程度的瘫痪等。

　　（2）颞叶肿瘤：临床上再现为视野改变、有先兆（如幻嗅、幻视、恐惧）。精神运动型癫痫发作、命名性失语等。

　　（3）顶叶肿瘤：主要表现为对侧半身的感觉障碍，失地理定向概念、失用症、失读症、局限性癫痫发作。

　　（4）枕叶肿瘤：常可累及顶叶和颞叶后部，主要表现为视觉障碍（视野缺损、弱视）幻视（如闪光、火星、线条等）都不成形及失认症。

　　（5）中央区肿瘤：是指中央前回、中央后回区的肿瘤，临床表现运动障碍，病变对侧上、下肢不同程度的瘫痪、温、痛、触觉障碍，局限性癫痫。

　　（6）丘脑部肿瘤：临床表现颅压增高、精神障碍（呆滞、嗜睡、抑郁）、三偏症（偏瘫、偏身感觉减退、同向性偏盲）。

　　（7）脑室内肿瘤：肿瘤小时可无症状。肿瘤大影响脑脊液循环可产生颅内压增高。

　　（8）鞍区肿瘤：包括鞍内、鞍上、鞍区周围区域肿瘤临床表现为视力、视野的变化、内分泌功能障碍（巨人症、侏儒症、肢端肥大、闭经、溢乳等）。

　　2．护理

　　脑部肿瘤在明确诊断后，为了解除颅内压增高及保障生命安全，必须经过手术治疗才能达到挽救病人生命的目的。要求护理人员做好每一项护理工作保证病人安全渡过危险期。

　　（1）术前护理：

　　①做好病人的心理护理，消除对疾病的恐惧心理，向病人做好必要的解释和宣教，建立坚强的信心，配合医护人员共同达到治好疾病的目标。

　　②入院后需做地各项必要的检查（肝、肾功能测定、血常规及出凝血时间的测定、心、肺功能检查、血型测定以及与疾病有关的检查如血糖、糖耐量、内分泌功能检查等）。

　　③对危重病人、体质虚弱及内分泌功能低下的病员须进行对症治疗，待病情好转能承受手术时可考虑手术。

　　④手术前1日根据医吃做好术前准备工作。剃头（鞍区、额部手术须剃去双侧眉毛、颞部手术剃去病侧眉毛），护士应检查头部有无破损、头皮毛囊炎等，并洗净头部。青霉素试验、普鲁卡因试验、定血型及血型交叉试验、配用血量（根据医嘱准备）。

　　⑤全面检查各项有关手术的资料是否齐全。

　　⑥护士应向病员做好解释工作，与病人谈手术的全过程，取得病人的密切配合（尤其是局部麻醉或针灸麻醉的病人），消除病人的紧张情绪。

　　⑦手术前晚需禁食，禁水6~8小时至清晨手术。哺乳婴儿禁食4小时。并给开塞露通便，妇病人要关心是否月经来潮，对情绪紧张的病人可适量给予镇静剂。

　　⑧手术当天再剃头一次，并用1：1000新洁尔灭溶液消毒头部。术前用药按医嘱，全麻者术前1小时给鲁米那钠0.1g肌肉注射，术前30分钟阿托品0.5mg皮下注射，小儿酌情减量。局部麻醉或针灸麻醉病员术前1小时鲁米那0.09g口服。由手术室工作人员接病人进手术室。

　　（2）术后护理：病人手术结束后回重点监护观察、护理。监护室内有专职人员护理，有齐全的抢救设备和物品，药品（抢救车、氧气、吸引器、脑压监护仪、工人工呼吸器、气管插管用具、经眶穿刺包、脑室引流包等），便于抢救工作的顺利进行。

　　①全麻未清醒病人去枕平卧，头转向健侧，头下垫消毒敷料（以防呕吐、分泌物污染敷料及阻塞呼吸道）。清醒后，血压平称稳者将头部抬高30°角，以利头部静脉回流，减轻颅内静脉充血及脑水肿。

　　②按医嘱观察病情。包括意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸及肢体运动，并按格拉期哥昏迷分级标准评分并记录。

　　③术后24小时内要注意血压、脉搏的变化，预防低血容量性休克和颅内出现术后血肿的可能。

　　④伤口置引流条的要观察引流液的颜色和量。淡粉红色为正常引流液，若引流液为新鲜的血样液体提示有活动性出血，要及时向医生反映，若引流液为无色的液体 而且量多可能是脑脊液引流过多也需向医生反映。一般引流条24小时后拔除。护士在观察时要注意敷料是否干燥，如果潮湿说明有脑脊液漏，要及时请医生缝合，以防逆行感染。

　　⑤术后3~7日为反应期，此阶段也是关键的时期，正值脑水肿期，脑水肿期也会发生脑疝而死亡。在这期间加强脱不剂的应用和观察，以期顺利度过此关。另外这阶段还可出现高热，尤其是鞍上近下丘脑区域手术可出现持续高热（体温持续在38~39℃之间），要及时给予物理或化学性的降温。中枢性高热要采用物理降温法为宜。对体温过低或体温不升的病员要采取保暖措施。术后体温恢复正常后又出现发热或持续高热不退者应考虑有否感染存在（颅内感染、肺部感染、尿路感染、头皮下积液等），如怀凝颅内感染可通过腰穿留取脑脊液化验来证实。

　　⑥额、颞部位手术后病人可能有癫痫发作，要注意防止坠床，对有精神症状的病员要加以保护性约束，以免自伤或伤及他人。有尿潴留的病人要及时给予导尿，以免引起继发性颅内压增高。

　　⑦术后饮食。一般24小时后清醒，吞咽、咳嗽反身恢复，肠鸣音恢复可进流质饮食以后视胃纳情况可改为半流质，正常饮食。饮食以高蛋白、高热量、低脂肪，易消化为原则。

　　⑧脑部恶性肿瘤手术时只能作大部分切除，为了减轻术后的脑水肿和颅内压，可去除颅骨骨瓣以达成到减压，有颅骨缺损的病员尽可能量少向患侧睡，以免减该区受压。同时通过减压窗的压力高低了解颅内压力的变化。

　　⑨手术后7~10日伤口可酌情拆线。对颅压较高，头皮有一定张力的伤口及体质虚弱的病人的伤口可采取间断拆线，拆线后要观察伤口有无脑脊液漏。

　　（3）康复护理：

　　①恶性肿瘤病人出院后2周即可进行放射治疗，以抑制肿瘤的生长。放疗结束后可继续进行化疗（放疗或化疗都要测白血球总量，若<3*109/L，不能进行）。

　　②去骨板减压的病人可通过减压窗了解颅内压力情况，减压窗塌陷说明颅压不高，若减压窗膨出、发硬，说明压力高，有复发的可能。有减压窗的病人外出时需戴安全帽，以防意外事故。恶性肿瘤病人一般不做颅骨修补。

　　③幕上肿瘤手术后可能出现癫痫，要指导病人支持长期服用抗癫痫药，并定期进行白血球及肝功能的检查。

　　④对瘫痪的肢体要坚持进行功能锻炼。

　　⑤对失语、智力减退病人要进行耐心的语言及智育训练。