脊髓肿瘤

　　1．概述

　　脊髓位于椎管内，呈圆柱形，全长约42~45cm。自上而下共分出31对脊神经根；颈段8对，胸段12对，腰段5对，骶段5对，尾神经1对。脊髓是肌肉、腺体和内脏反射的初级中枢，将身体各部的活动与脑的各部分活动密切联系的中间单位。脊髓病变引起的主要临床表现为：运动障碍；感觉障碍和植物神经功能的障碍。根据脊髓各不同节段的横贯性损害，临床常见的有：

　　（1）高颈段损害（颈1~4）：膈肌和肋间肌麻痹，出现呼吸困难。四肢瘫痪（上运动神经元瘫痪）。损害平面以下感觉障碍（顶耳线——颈线）、尿潴留。

　　（2）颈膨大处损害（颈5~胸1）：上肢放射性疼痛，损害平面以下感觉障碍（颈线一肩岬线），颈8~胸1节段受损出现霍纳氏综合症，尿潴留。

　　（3）胸段损害（胸2~12）：胸部有束带样放射性疼痛，两下肢呈上运动神经元瘫痪，损害平面以下感觉障碍（乳头线一脐线），尿潴留。

　　（4）腰膨大部损害（腰2—骶2）：损害水平可有下肢放身性疼痛，两下肢在相应损害节段呈下运支神经元瘫痪，损害水平以下感觉障碍（髂腹股线），尿潴留。

　　（5）圆锥部损害（骶3—尾）：大腿后部、肛周和会阴部有鞍形感觉障碍区（肛周线）。两下肢无瘫痪，但会阴部肌肉瘫痪。周围性排尿障碍，尿失禁。

　　（6）马尾部损害：下肢放射击性瘫痪，两下肢下运动神经元瘫痪，下肢和会阴部感觉障碍，尿失禁。

　　脊髓肿瘤按病变部分为：脊髓硬脊膜外肿瘤：（以恶性肿瘤或转移性瘤多见）和脊髓硬脊膜内肿瘤。

　　脊髓硬脊膜内肿瘤。又可分为髓外肿瘤髓内肿瘤。

　　按病理组织学分类有髓内肿瘤以室管膜瘤、星形细胞瘤、神经胶质瘤多见。髓外肿瘤以神经纤维瘤、脊膜瘤为主。

　　2．护理

　　（1）高颈段：

　　①体位按手术时的体位。坐位手术回病房仍取去枕半卧位，仰卧2~4小时可翻身。翻身时需两人同时操作，同一方向将颈部伸直与躯干水平而翻转，以免操作不当引起脊椎移动而导致症状加重。

　　②坐位手术病人裹腿的绷带于术后2小时血压平稳时可拆去。

　　③根据脊髓术后护理常规观察呼吸、血压、脉搏、肢体活动和肌力测定、感觉平面并记录于观察单上。肌力测定标准：0度一肌肉完全不能收缩。1度一可见肌肉收缩，但无肢体定动。2度一能沿床面移动，但不能的抗地心吸力。3度一在对抗地心吸力的方向能作随意运动。4度一在一定外周阻力下能作随意运动，力弱。5度一能抗拒外周阻力、正常肌力。

　　④高颈段手术后可出现两侧膈肌麻痹、咳嗽无力而引起呼吸困难，在观察时尤其要注意呼吸的变化、四肢末梢及口唇有无缺氧的症状，必要时可吸氧或人工呼吸器辅助呼吸。

　　⑤手术后由于膈肌麻痹，咳嗽无力加上麻醉剂的刺激，分泌物多而不易咳出，可以帮助吸痰，防止窒息和肺部并发症，保持呼吸道通畅，增加有效呼吸、减轻脑组织的缺氧。

　　⑥由于主颈段手术后植物神经功能紊乱，四肢及躯干无汗液分泌，高热时皮肤散热不佳，要做好降温措施，四肢感觉异常需不断更换体位。

　　⑦颈膨大节段手术后可出现霍纳氏综合征（瞳孔不等，但两侧光反应好，瞳孔小的一侧并有眼裂狭小、眼球内陷，同时面部无汗，但无明显意识障碍），这是颈交感神经综合征。

　　⑧尿潴留及时保留导尿。

　　（2）胸段：

　　①体位：胸段手术时采用俯卧位。回病房后取去枕仰卧位，约2~4小时后可翻身，翻身时两人同时操作保持脊髓水平位，将病人抬起，不在床上拖移，以影响伤口愈合。

　　②观察两下肢活动、肌力及感觉平面，上胸段注意呼吸变化，观察过程中发现感觉障碍平面上升是不祥之兆，可能为脊髓内出血或脊髓水肿，要及时与医生联系。

　　③胸段手术病人两上肢尽量不做抱头、抱胸外展动作，以增加背部皮肤、张力而使伤口错位，影响伤口愈合。

　　④尿潴留者给予保留导尿。

　　⑤胸段拆线一般为12~14日。伤口愈合不佳，要注意有无脑脊液漏。

　　（3）圆锥、尾骶部：

　　①体位：手术时采用俯卧位，回病房取平卧位。

　　②由于手术切口近肛门、会阴部、尿失禁的女病人极易污染伤口，因此将敷料四周用火棉胶封口，上面用塑料薄膜盖住，另外小便时采用俯卧位不让尿液弄湿敷料，如敷料污染要及时更换。

　　③一般2周拆线，拆线后注意观察有无脑脊液漏。

　　（4）康复护理：

　　①预防尿路感染。因为脊髓手术后排尿困难将有一个阶段，做好导管护理、防止并发症尤为重要。保持外阴及导尿管的清洁。定时夹、放导尿管，锻炼膀胱括约肌的收缩功能。鼓励病人多饮水以排除尿中尿酸盐类结晶物。自觉有排尿感觉要考虑拔管，但先要测量残余尿，若残余尿多于50ml时，仍需插尿管。

　　②由于脊髓病人感觉减退，因此外地人用的热水水温不宜过高，以20~30℃为宜，冬天不能有热水袋等直接取暖，以防烫伤。

　　③截瘫病人由于神经功能障碍，皮肤营养差，极易发生褥疮。因此瘫痪病人要定时变换体位，骨突部可垫以海绵、气圈等物以防压破皮肤，翻身时要将身体抬起，不要在床上拖拉以防擦伤皮肤。每次便后用温水洗净，保护皮肤。若发生皮肤破溃要及时换药，防止破溃加深发展。

　　④截瘫病人做出好功能位的护理，瘫痪肢体要急取早期锻炼，以防废用性肌萎缩和骨、关节的强直，为防止足下垂可自制上形夹板，把足底垂直顶在上夹上。