房间隔缺损修补术

　　[适应证]
　　
　　1.房间隔缺损诊断明确，不管有无症状，都应施行手术。

　　2.肺动脉高压仍以左向右分流为主者，应争取手术。

　　3.合并心力衰竭的病人，术前应积极控制心力衰竭，为手术创造条件，争取时间积极手术。

　　4.合并心律紊乱者，应在药物治疗及控制心律条件下进行手术。

　　5.任何年龄均应手术，但应尽早手术，以学龄前儿童期为最适宜。

　　[禁忌证]

　　严重肺动脉高压病人，发生逆向分流（右向左分流），临床出现紫绀者为手术禁忌。

　　[术前准备]

　　1.如有心力衰竭，应强心、利尿治疗，心衰控制后3个月手术。

　　2.合并肺动脉高压病人，术前应用血管扩张剂，以利降低肺动脉压。

　　3.合并心律紊乱者，应用药物治疗。

　　[麻醉]

　　气管内插管，静脉加吸入复合麻醉，通常在低温，体外循环下进行手术。

　　[手术步骤]

　　1.体位、切口　平卧位，胸骨正中劈开切口，纵行切开心包。

　　2.心脏探查　心外探查有无合并畸形，如异位肺静脉回流到右心房、左上腔静脉、动脉导管未闭及右心室流出道或肺动脉瓣狭窄等。

　　3.建立体外循环。

图1　房间隔缺损的类型

　  4.切开右心房　用拉钩牵开心房切口，房间隔缺损有三种类型[图1]，同时确定冠状静脉窦的位置，有无肺静脉异位连接。

　　5.各类型房间隔缺损的修补
 

2-1　显露房间隔缺损

　　⑴中央型：缺损位于卵圆窝附近，可单个，也可呈筛孔状[图2-1]。修补方法可直接连续加间断缝合[图2-2]；如缺损较大，可用相应大小的自体心包膜或涤纶布修补[图2-3]。直接缝合或补片修补缝合最后1针时，应向左房内注入生理盐水麻醉师扩张肺，使左房内充满液体，以排尽左房腔内空气，然后再拉紧打结。
 

2-2　直接缝合法 2-3　补片修补法
图2　中央型房间隔缺损修补术

　　⑵静脉窦型：此型缺损靠近上腔静脉，故缺损修补时，右心房切口应向上腔静脉延伸，切开至界嵴。用补片修补，第1针应缝在右心房与上腔静脉交界处，上腔静脉侧用几条双头针缝合，其余连续缝合[图3-1～5]。本型缺损易合并左上腔静脉及肺静脉异位连接，手术时应仔细检查。

3-1　向上腔延伸右房切口 3-2　显露静脉窦型房缺及左房内的部分肺静脉口

3-3　从右房与上腔交界处开始连续缝合 3-4　分别在前、后缘缝合补片

3-5　完成修补
图3　静脉窦型房间隔缺损修补术

　　⑶下腔型：此型为低位缺损，下缘缺如。因此，最下一针缝合应缝在左房壁组织上[图4]。

图4　下腔型房间隔缺损修补术

　　⑷伴部分肺静脉异位连接：如果房间隔缺损够大，可将缺损的另一缘直接缝在肺静脉开口的右房[图5-1]；如缺损较小，可扩大后再缝合；如直接缝合有张力变形，甚至造成肺静脉梗阻，则应用补片修补[图5-2]。

5-1　大缺损直接缝合 5-2　小缺损扩大后再缝合
图5　房间隔缺损伴右肺静脉异位连接修补术

　　⑸原发孔房间隔缺损：原发孔房间隔缺损位于房间隔的下部，靠近三尖瓣和二尖瓣，冠状静脉开口位于其后外侧，常合并二尖瓣前瓣裂。为避免损伤传导束，原发孔房间隔缺损一律用补片修补。切开右心房后显露原发孔房缺，如有二尖瓣裂，可用丝线在其根部间断缝合，一般缝3～4针[图6-1～2]，缝合过多可影响二尖瓣功能（狭窄或关闭不全）。

6-1　通过原发孔房间隔缺损看到二尖瓣前瓣裂 6-2　间断缝合二尖瓣裂隙

　　补片用自体心包或涤纶布，裁剪成与缺损大小相适应的板粟状，相对平直面放置在二尖瓣与三尖瓣交界处。为避免缝合传导束，采用浅缝合方法，即在传导束损伤危险区（二尖瓣中点至冠状静脉窦）缝针在心内膜下行走。其余部分无此顾虑。缝合方法可间断缝合，亦可连续缝合[图6-3～5]。

6-3　从二尖瓣与三尖瓣交界处开始连续或间断缝合补片 6-4　在传导束危险区作心内膜下浅缝合

　　6.缝合右心房切口　心内操作结束前，应先排出左房空气。连续来回缝合右心房切口，最末一针打结前，向右心房内注入生理盐水，排尽右心房内空气后打结[图7]。

6-5　完成缝合，隔开左右心房
图6　原发孔房间隔缺损合并二尖瓣前瓣裂修补术
 
图7　缝合右心房切口

　　7.结束体外循环及关胸　同体外循环的建立

　　[术中注意事项]

　　1.判别原发孔或继发孔房间隔缺损　因为这两种缺损的修补方法不同，继发孔缺损可直接缝合；而原发孔缺损必须用补片修补，且有房室结（在房室环与冠状静脉窦之间）和传导束（在冠状静脉窦上缘）损伤造成Ⅲ°房室传导阻滞的危险，有些病人可合并二尖瓣前瓣裂，如缝合不合适易产生二尖瓣狭窄或关闭不全。判断的方法依据房间隔缺损的位置与冠状静脉窦的关系而定。原发孔房缺位置偏低，靠近三尖瓣环，冠状静脉窦在其后外侧。

　　2.注意静脉窦型和下腔型房缺的修补方法　静脉窦型缺损应用补片修补，如有可能引起上腔静脉狭窄时，可用一块心包片或涤纶布缝在心房与上腔静脉交界处使之加宽，以扩大上腔静脉。下腔型缺损下缘完全缺如，如果不注意辨识，易将下腔静脉瓣误认作缺损的下缘，缝合后下腔静脉将被分隔而引入左房，术后产生紫绀。

　　3.注意合并畸形的同时纠正　最常见的合并畸形是右肺静脉异位连接，修补房间隔缺损时应将异位肺静脉隔入左房，并且不影响右肺静脉口，以免产生狭窄。

　　4.Ⅲ°房室传导阻滞　心脏复跳后，心电图显示Ⅲ°房室传导阻滞时，要等待一段时间，待排除诸如温度低、离子紊乱、酸碱平衡紊乱等因素。如心电图仍为Ⅲ°房室传导阻滞，心表应安置临时起搏器，起搏心率调至80次/分左右，如若短期内心律恢复，即可拔除临时起搏电极；如若长期心律不恢复，则需要安置永久性起搏器。

　　[术后处理]

　　1.心电监护　心房纤颤、窦性或室上性心动过速可用洋地黄制剂；室性期前收缩频发时应用利多卡因；心动过缓用阿托品或异丙基肾上腺素。

　　2.低钾　术后易发生低钾，应定时检查血清钾，根据测定结果及时补充。

　　3.酸中毒　根据血气检查，了解血液pH，有代谢性酸中毒时，可用5%碳酸氢钠校正。

　　4.尿少　术后尿量偏少，中心静脉压升高，可用利尿剂。

　　5.肺水肿　极少数患者因左室发育不良，术后输液过快，易发生肺水肿。对术前发现左室较小的病人，术后输液应注意单位时间输液量不能太多。

　　6.呼吸道的护理　由于术前肺充血，肺小动脉壁增厚，肺弥散功能下降，术后易发生呼吸道感染，应定时药物超声雾化吸入，鼓励病人咳嗽。