冠心病的康复护理

　　冠心病是常见多发病之一，严重地威胁着人们的生命安全。冠状动脉硬化或痉挛，引起民冠状动脉狭窄，供血不足，临床上主要表现为心绞痛、急性心肌梗塞和猝死。

　　由于冠状动脉供血不足，影响了心脏功能，也影响了生活和工作能力，严重者形成慢性残疾。其康复护理十分重要。

　　大约200年前，Heberden报告，冠心病患者做锯木劳动，每天1.5小时,6个月后冠心病痊愈。此后,有更多的有关运动能减轻和治愈冠心病的报导。

　　近年来研究证实,体力活动少以及缺乏体育锻炼的人,易患冠心病.经常的体育锻炼,则可降低血脂、减少肥胖、改善心功能并增加生活乐趣.

　　1 运动负荷试验

　　运动负荷试验是制定运动处方，进行运动疗法的基础。目前多用活动平板、功率自行车等方法进行测定。首先要掌握几个基本概念。

　　（1）代谢当量：“梅脱”（metabolicequivalents，METs），是运动中氧耗量和安静时氧耗量之比。1METs相当于机体在休息状态时，每公斤体重、每分钟消耗3.5ml氧.

　　因为METs所代表的概念比较通俗易懂,也很容易被测出,同时又可与其它运动项目、生活活动及劳动量进行比较，所以得到了十分广泛地应用。世界卫生组织曾对各种日常的生活自理活动、家务劳动、娱乐活动和职业活动等进行能量消耗测定，取得平均值，现分别介绍如下。

　　①各种自理活动的能量消耗.

　　②各种家务活动的能量消耗

　　③各种娱乐活动的能量消耗

　　（2）双倍乘积（dubleproduct）或称“血压心率乘积”（pressurerateproduct,PRP)：因最大心肌耗氧量≈动脉收缩压×心率，故以此为指标，评价心脏功能。

　　在临床应用中，心率监测十分重要。在运动负荷试验过程中每分钟记录一次心率，每2分钟记录一次向压。

　　（3）症状根制性最大运动负荷试验法，运动的终点是：

　　①出现心绞痛、呼吸困难、下肢或全身疲劳等自觉症状。

　　②出现冷汗、颜面苍白、紫绀、步态不稳等体征。

　　③心率过快或过缓或达到靶心率。

 　　④血压下降超过2.6kPa或升高超过4kPa。

　　⑤心电图ST段发生0.2mV的偏移。

　　⑥严重心律不齐（频发室早，多源性室早，ＲonT，高度房室传导阻滞，室性心动过速等）。

　　如果条件所限不能进行氧耗量及运动负荷试验，那么可以用步行方法。即能够完成每小时节4km的步行，没有出现心绞痛、心电图改变等，就可适应3-4METs的运动量。

　　2、 运动处方

　　运动处方,在本质上与药物处方相似,有的学者为与“药物处方”相对应,称其为“生理处方”。包括运动的种类、强度、持续时间以及频度。根据负荷试验结果，制订运动方案。运动处方力求精确、安全、有效。除考虑心脏功能外，尚须注意年龄、性别、呼吸功能、骨骼系统及全身各器官的情况，使用药物情况，对运动疗法的信赖程度，以及是否喜好体育等。

　　（1）运动强度：即运动量。运动负荷试验测出病人的最大氧耗量和最大心率。运动处方中所定的量称为靶强度和靶心率。靶强度一般是最大氧耗量的60～80%;靶心率是最大心率的70～85%,这样强度最有效.运动量过小实际上只起安慰作用,过大则有害.

　　(2)运动持续时间及频率:运动强度与运动持续时间呈逆相关.运动强度在最大氧耗量的75%水平时,持续运动20～30分钟,最为有效.多于45分钟,效果不但不增加,反而有害,如:骨骼、肌肉、关节损伤等。

　　每周1次运动训练，多无显效，每周4次比2次效果增加1倍，每周5次以上可有副作用。一般主张每周3～4次.即隔日一次为好.

　　(3)准备运动与整理运动:机体从安静状态下进入运动状态时,需有适应过程.准备运动对防止心血管意外、骨关节损伤等,均有好处.从运动状态转入静止时,虽运动已停止,但运动状态的调节在一定程度上,持续进行,血液集聚在未梢静脉,所以心搏出量低下，可出现心、脑供血不足，产生眩晕、晕厥、心律不齐等。在运动前后各安排5～10分钟的准备、整理活动，非常必要，最好编排体操节目。整理运动又可加速乳酸的清除，促进疲劳早期恢复。

　　（4）运动种类：以肌肉等张收缩为主的，大的骨骼肌运动的全身性运动最为理想。这类运动包括散步、快步行走、跑步、自行车、游泳、平板运动等，根据病人爱好和现有的条件进行选择。

　　3体育锻炼注意事项

　　（1）对自行运动锻炼的患者，在无医护人员监护时，运动强度以最大心率的70～75%为好.要教会病人自己数脉搏.在运动后即数刻脉搏10秒,然后将所得数乘以6,即是运动时的最大心率.这样计算出来的心率比心电监测所得心率可能少5～10次.

　　（2）避免在大量进餐、喝浓茶、咖啡等后2小时内锻炼，也不应在运动后1小时内进餐或浓饮。

　　（3）运动前不喝酒、不吸烟。

　　（4）大运动量锻炼时，应避免穿得太厚，影响散热，增加心率。

　　（5）避免在运动后即刻用热水洗澡，至少应在休息15分钟后，并控制水温在40℃以下.

　　（6）不宜在寒冷环境中锻炼，将头部及胸部暴露在寒冷空气中，会反射性地引起冠状动脉收缩，引起心绞痛。高温、多湿也有危险，因为运动会使体温上升，末梢血流增加，多汗、循环血量减少，血压下降。同时代谢异常增高，心率和心肌耗氧量也增加，可发生冠状动脉供血不足。

　　（7）不稳定型心绞痛患者，不应做大运动量的锻炼，同时应予必要的监护。发现患者由稳定型向不稳定型发展 ，应中止锻炼。

　　（8）精神状态欠佳、郁闷、不安等，很难充分地进行锻炼。护理人员应予适当的心理治疗。

　　（9）运动处方不是一成不变，相反应根据患者的具体情况，随时调整。应定期复查运动负荷试验，调整运动量。患其它病或外伤以后，不应锻炼。

　　4、冠心病易患因素的控制

　　高血压病、高脂血症和吸烟是冠心病的三大易患因素。糖尿病、肥胖、运动不足、高尿酸血证等，亦是易患因素。近年来，诸多学者认为心理、社会因素在冠心病的发生和发展过程上起着重要作用。

　　几种易患因素同时存在，其结果远不是简单地相加。例如吸烟和高胆固醇血症，各增加危险性3及5倍。但两者同在一个病人存在时，就会加大到14～16倍。因此要全面控制。

　　（1）高血压：早期地、长期地控制高血压，可以减少心肌梗死的发病率和死亡率。所以在帮助患者按时服药并监测血压变动情况。

　　（2）饮食：改变膳食习惯，摄取低热量、低胆固醇饮食。少吃或不吃蔗糖或葡萄糖等简单的碳水化合物。多食新鲜蔬菜和水果、豆制品、植物油。尽量少吃肥肉、动物油、高脂奶品以及蛋黄、动物内脏等食品。

　　（3）吸烟：吸烟对心血管的害处，已广泛宣传，但收效不大。必须耐心地反复宣传，既便在心肌梗塞以后，亦应劝其戒烟，因为戒烟可以减少复发。

　　（4）体重：体胖者易患冠心病。北京地区调查资料表明，冠心病体型肥胖者远较体瘦者多。要控制饮食，增加体力活动。应当注意，减肥不可过快，最初2周减少1kg，继之，1个月减2kg。如果1个月减少4kg或以上，对身体有害无益。

　　（5）糖尿病：应按常规控制饮食，并难予必要的药物治疗。应经常了解患者饮食情况。

　　（6）A型行为：心理社会因素在冠心病的发生、发展中起到重要作用。具有A型行为的人，性急、醉心于工作、无休止的向上要求，持续地处于紧张状态，甚至挤掉了对生活的热爱。竞争性强、喜争吵、易发怒，乃至无端地敌意，这种人极易患冠心病。因此要进行行为矫治。训练病人消除持续地时间紧迫感和无端敌意。

　　（7）药物应用：应物某些药物，防止梗塞。如血小板活性药物，肠溶阿斯匹林等。