食管癌护理

　　食管癌在我国恶性肿瘤死亡率中居第二位，仅次于胃癌。据调查，我国食管癌有不少高发区，以河南、山西、河北三省接壤的太行山地区为最高，江苏、四川、安徽、湖北、山东、陕西、甘肃、内蒙、新疆等省、自治区也有部分地区集中高发。食管癌的发病以50～69岁年龄组最多，男与女之比各地差别很大，河南林县为1.6:1。90%以上的食管癌为鳞癌，腺癌少见，占5%左右。食管癌最常发生在食管的三个生理狭窄部位，尤以中段食管癌多见，下段次之，上段最少。

　　1、病因

　　食管癌的病因尚未完全明了，其发病与亚硝胺类化合物、霉菌感染、营养失调、遗传因素有密切关系。

　　（1）亚硝胺和霉菌感染：亚硝胺类化合物是一种强致癌物。食管癌高发区林县居民摄入亚硝胺及其前体物硝酸盐、亚硝酸盐的量显著高于低发区。此外，高发区居民食用发霉的食物较低发区多，此类霉菌具有致突变作用，并可促使亚硝胺在体内的合成。

　　（2）营养失衡：食管癌高发区多土地贫瘠，当地居民饮食中缺乏蛋白质和新鲜蔬菜。试验证明，维生素C可以阻断亚硝胺在体现 内的合成。蛋白质摄入不足，并且缺乏维生素A、维生素B2，可促使食管上皮增生。重度食管上皮增生有可能癌变。食管癌高发区居民血清钼的含量较低发区为低，与食管癌的发生呈负相关。

　　（3）遗传因素：经调查发现在食管癌高发区存在较为明显的家族性聚集现象，说明遗传因素在食管癌发病中的作用。

　　（4）其他因素：过量饮酒、食热食粗食，口腔卫生不良等在食管癌的发生过程中也起一定作用。

　　2、分型

　　根据食管癌的临床症状，X线造影、大体标本和病理所见，可分为以下五型。

　　（1）髓质型：瘤组织已侵犯食管壁各层，并向食管腔内外扩展。

　　（2）蕈伞型：瘤体多呈圆形或椭圆形肿块在食管腔内表现为蕈伞样突起。

　　（3）溃疡型：瘤组织表面形成较深和较大的溃疡，边缘不整，稍隆起。

　　（4）缩窄型：病变侵犯食管较短，但常累及管的全周，形成明显的食管环形狭窄。

　　（5）腔内型：瘤组织主要突向食管腔内，呈圆形或椭圆形隆起，并浸润入食管壁内。

　　3、临床表现

　　食管癌的症状可按其发展阶段分为早、中、晚三期。

　　（1）早期症状：主要表现为吞咽食物时的胸骨后疼痛、烧灼感或不适，时隐时显的食物摩擦感、停滞或梗噎感。这些症状较轻，常持续数月甚或2～3年才逐渐加重。局部病变表现为粘膜充血、肿胀、表浅溃疡。

　　（2）中期症状：主要表现为进行性吞咽困难（不同病理类型吞咽困难的程度也不相同），吐沫状粘液，前胸及后背持续性隐痛，脱水和营养不良。

　　（3）晚期症状：随着病程发展，吞咽困难和其他症状加重，出现消瘦、脱水、衰弱、无力等。到了晚期，呈恶病质并常出现远部转移或一些严重并发症。尤以食管癌溃疡型易发生穿孔、出血，表现为脉搏突然变快、胸闷等。

　　4、诊断

　　除病史、临床表现和体格检查外，主要有X线食管造影、食管拉网细胞学检查、气管镜检查等。

　　（1）食管造影：为食管癌的主要诊断方法。中、晚期食管癌经食管造影可以确定病灶部位、长度、外侵情况、临床分型等。食管粘膜摄片对食管表浅癌或可疑早期食管癌，可显示食管粘膜增粗、中断及迂曲，和小的充盈缺损等。

　　（2）食管拉网细胞学检查：适于有症状而食管造影无所发现者。可用双腔带网气囊，通过食管采取脱落细胞进行检查，以确定其病理形态，增生或癌。凡拉网细胞学检查阳性的应重复食管造影。

　　（3）食管镜检查：对食管造影及拉网细胞学检查不能定性或定位时，须作食管镜检查并作活体组织检查。

　　5、治疗与护理

　　食管癌早期或较早期以手术治疗为主，彻底切除肿瘤和食管旁淋巴结，结缔组织的清扫。一般中、下段食管癌可行主动脉弓、胸上段食管癌需行颈部吻合术。中、晚期食管癌需行手术与放疗、化疗和中医中药等综合治疗，以进一步提高疗效，减少肿瘤的复发和转移。适当的术前放疗可提高手术切除率和远期生存期。在病变已有广泛转移，可行姑息性切除，以改善生活质量和延长生命。

　　（1）改善营养状况：食管癌病人多因吞咽困难存在不同程度的营养不良、脱水和电解质紊乱，术前给高热量、高蛋白、富于维生素的少渣软食，半流质或流质饮食，并补以多种维生素。药片研成粉末用水冲服。食管梗阻较重，不宜勉强进不易下咽的食物，以减轻食管上部的扩张与水肿。高度食管梗阻的病人，需静脉补液以纠正脱水和电解质失衡。对严重贫血或营养不良者，可酌情输血。

　　（2）注意口腔及食管清洁：术前指导病人刷牙漱口。如有龋齿或牙周病需进行治疗。食管梗阻较重时，自术前3天起，每晚用生理盐水或1～2%重碳酸钠冲洗食管至清洁为止，以减轻局部感染和水肿，有利于术后吻合口的愈合。上段食管癌不宜冲洗，以防误吸。术晨，再次冲洗食管后抽尽胃液，并留置胃管。

　　（3）术后按一般胸腔手术后护理。病人清醒后病情稳定取半坐卧位。注意脉搏、呼吸、血压的变化，一般术后6小时内每10～30分钟测量1次，以后看病情平稳可每1～2小时测量1次至次日清晨。注意观察面色、表情及病情变化。加强口腔护理，并协助病人咳嗽、排痰以及早期活动。

　　（4）保持胃肠减压通畅：因食管癌切除术后迷走神经被切断，使胃肠蠕动减弱，胃内容物滞留，易致胃扩张，影响吻合口愈合。每2～4小时用无菌生理盐水冲洗胃管1次，每次注入液量不超过20ml，并能相应吸出，反复冲洗排尽胃内积血积液。观察胃液的颜色及量，术后初期胃内可有少量积血，胃液呈暗红或咖啡色，以后逐渐转为正常，如有鲜红血性胃液，应警惕吻合口出血。一般手术后36～72小时，病人肠蠕动已恢复并能自肛门排气时，即可停止胃肠减压，需轻轻缓慢拔出胃管，避免损伤吻合口。

　　（5）术后营养与饮食：术后6天禁食，营养与饮食按下表进行。

　　食管癌术后营养与饮食表

　　术后日数  静脉输液   十二指肠滴注营养液    饮        食

　　1 　　　　3000ml  　　　　　　　　　　　　禁食

　　2 　　　　3000ml  　　　　　　　　　　　　禁食

　　3 　　　　1500ml 　　10% 1500ml 　　　　　禁食

　　4  　　　　10% 2500～3000ml 　　　　　　　禁食

　　5 　 　　　10% 3000ml　　　　　　　　　　 禁食

　　6  　　　　20% 2500ml 　　　　　　　　　　禁食

　　7  　　　　　20% 2000ml 　　　清淡流质50ml,水50ml

　　8～9 　 　 流质100ml,水100ml　　　　　每2小时1次，交替 

　　10～11   流质200～400ml每2小时1次，　　　交替

　　12   　　　　　　　　　　　　　　　　　　食管半流

　　滴注的营养液用复方营养要素配制：每100g含糖80g、蛋白水解物16g、脂肪0.9g以及人体必须的矿物质和维生素。注意事项：

　　①营养液的温度为40℃，滴注速度为70～120滴/分钟，如有不适或恶心、腹胀，可减少用量或减慢滴速。

　　②营养液需当日配制，当日使用，滴器需经消毒处理。

　　③开始进食时宜小口慢咽，术后1月内忌口服药片。

　　④多数病人术后较长时期内消化功能尚难恢复正常，宜少量多餐，进易消化的食物。

　　⑤准确记录出入量，以便早期发现及时纠正水、电解质紊乱。

　　（7）术后并发症的观察：食管癌术后常见的并发症有：

　　①吻合口瘘：注意病人如有胸闷、呼吸困难、发热、脉快等可疑吻合口瘘发生，需立即禁食、禁水，并作好胸腔闭式引流或开胸的准备。

　　②乳糜胸：术后24小时内引流液超过1000ml，血色不深或呈乳白色为术中损伤胸导管所致，需二次开胸处理。

　　③喉返神经麻痹：喉返神经损伤表现为声音嘶哑，吞咽时呛咳，应嘱病人缓慢进食，防止误吸。

　　6、预防

　　去除致癌因素，应改变饮食习惯，如不吃发霉食物和酸菜，多吃新鲜蔬菜、水果，注意膳食平衡。加强饮水管理和农田施钼肥。宣传食管癌的危险信号，如有可疑，及时到医院检查。对高发区及高风险人群有食管癌家族史者，定期进行筛检，以早期发现，早期治疗。对普查中发现的重度食管上皮增生，进行治疗，以防癌变。