支气管肺癌护理

　　肺癌是原发性支气管肺癌的简称。我国肺癌占男性常见恶性肿瘤的第四位，女性第五位。但在许多大城市如上海、北京、天津和工矿区如鞍山，已占常见恶性肿瘤的首位。肺癌多发生于中年以后，以60～69岁年龄组最高，男与女之比约为4：1。按肺癌发病部位可分为中心型肺癌（发生在肺叶及支气管以上位于肺门附近），和周围型肺癌（发生在肺段与段支气管以下位于肺野周围）。

　　1、病因

　　肺癌的病因比较复杂。其发生与吸烟和环境因素有密切关系。

　　（1）吸烟：烟草的组成成份及燃烧时的烟雾中含有3—4苯丙芘、砷、亚硝胺类多种致癌和促癌物质。据统计，70～80%的肺癌是由长期吸烟引起的;吸烟人群肺癌死亡率比不吸烟人群高10～20倍;吸烟时间越长,吸烟的支数越多和开始吸烟的年龄越小,患肺癌的机会越大;妇女被动吸烟,肺癌的发病率较配偶不吸烟者高2倍以上.

　　(2)职业因素:指从事石棉、砷、铬、镍、煤焦油以及放射性元素有关的职业，由于长期接触致癌物质，肺癌的发病率高。例如云南个旧锡矿作业环境中砷和放射性氡的浓度高，是肺癌发病率高的重要因素。

　　（3）大气污染：已知工业废气、煤和汽油燃烧造成的大气污染，是城市较农村肺癌发病率高的因素之一。

　　2、分型

　　（1）鳞癌：占肺癌的45%。可分为高分化、中分化与低分化鳞癌。鳞癌多为中心型肺癌，瘤内常见大块坏死及空洞形成。

　　（2）小细胞癌：占肺癌的30%。为未分化小细胞肺癌，燕麦细胞癌为其中一个亚型。小细胞肺癌多为中心型，局部病变不大，即可有转移。

　　（3）腺癌：占肺癌的10%以上。女性多于男性。3/4的腺癌为周围型。易发生转移及血性胸水。

　　（4）腺鳞癌：为一种具有鳞癌、腺癌两种成分的癌，其生物学行为与腺癌相似。

　　（5）类癌：是一种内分泌系统肿瘤，常为中心型。嗜银细胞染色呈阳性。肿瘤可多发，属低度恶性，瘤体小，较少向外转移。

　　3、临床表现

　　肺癌症状的有无和轻重取决于肿瘤发生的部位和发展程度。周围型肺癌常无症状，仅在体检时偶然发现。肿瘤位于大支气管内阻塞管腔时，症状出现较早。

　　（1）咳嗽：是肺癌常见的首发症状，多为较长时期经治不愈的阵发性咳嗽，不易用药物控制。早期为干咳，病情发展可有咯痰。

　　（2）血痰或咯血：间断性反复小量血痰，色泽较鲜，偶见大咯血。

　　（3）胸痛：常表现为间歇性隐痛或闷痛。癌侵及胸膜，疼痛加剧，已属晚期。

　　（4）发热：早期即可出现持续不退的低热。后期“癌性热”对抗炎治疗无效。

　　（5）气急：癌肿阻塞或压迫较大支气管，可出现胸闷、气急甚至窒息。

　　（6）肺匀症状：小细胞癌分泌一种激素样物质，可引起一系列肺外症状如杵状指、肢端肥大、多发性神经炎、关节痛、神经精神改变、柯兴氏综合征、男性乳腺发育等。

　　（7）晚期症状：随着病程发展，肿瘤直接浸润至胸膜、纵膈、心包、血管、气管、食管，以及转移至骨、脑、肝等，会出现一系列症状和体征，如胸腔积液、声带麻痹、心包积液、肝肿大、黄疸、情绪改变、呕吐以至昏迷。右上纵隔淋巴结转移可引起头、面、颈、上胸部水肿，颈静脉怒张。到了晚期呈恶病质，极度消瘦、衰弱、精神不振等。

　　4、诊断

　　肺癌的诊断主要依据症状，体征，X线表现以及痰细胞学检查。

　　（1）X线检查：包括胸透，胸片（正、侧位）和局部体层摄影。CT检查可显示纵隔旁肿块所在部位，肺门淋巴结，有无心脏侵犯及胸腔积液等。

　　（2）痰脱落细胞学检查：留痰查找癌细胞是肺癌早期诊断的有效方法，阳性率可达80%以上。

　　（3）支气管镜检查：可观察局部粘膜改变，进行活检、刷检、抽吸、冲洗等，取得标本，进行组织学分型。

　　（4）经胸壁穿刺活检：是一种简便的检查方法，用于其他方法未能确诊者。适用于周围型病变。

　　（5）其他：有颈淋巴结活检、胸腔穿刺、B超检查等。

　　5、治疗与护理

　　肺癌的治疗原则以手术或争取手术为主，彻底切除肿癌和胸腔内有可能转移的淋巴结，尽可能保留有功能的正常组织，并且依据肺癌的不同期别，组织类型采用术前或术后放射治疗，化学药物治疗和免疫治疗的综合治疗，以期达到根治的目的。例如小细胞癌应先行化学治疗或放射治疗，再行手术切除；非小细胞肺癌则应先行手术，术后辅以放射治疗或化学治疗。肺癌的术式有：局部切除（肺段或楔形切除）、肺叶切除和支气管成形术（袖状切除）、全肺切除术、姑息性切除。

　　（1）手术前准备：

　　①而心解释，消除病人对手术的恐惧。

　　②做好术前教导，使病人掌握有效的咳嗽，练习在床上排尿，进行适当活动，以增强心肺功能。

　　③加强口腔卫生，痰多者应用祛痰剂和抗生素。

　　④进高蛋白、多维生素饮食，注意水、电解质平衡。

　　（2）按全麻术后护理：密切观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，预防及早期发现出血和休克。全肺切除及气管成形术后24～48小时内需充分吸氧，氧流量4～6L/分。

　　（3）术后体位：一般术后需平卧6小时，待生命体征平稳后改半坐卧位。气管成形术为减轻气管、支气和的张力，促进吻合愈合，术毕以粗丝线作下颌、前胸皮肤缝合，需将枕垫高25～30。，头部两侧用砂袋固定，特别防止麻醉苏醒时因躁动损伤吻合口。

　　（4）保持呼吸道通畅：

　　①及时清除呼吸道分泌物，预防肺不张和肺炎。

　　②麻醉清醒后，鼓励行深呼吸、咳痰。

　　③术后由于创面大和胸腔引流管的刺激，病人疼痛较重，应按时为病人注射镇痛剂。

　　④协助病人翻身，活动肢体，并按时扶病人坐起拍背。

　　⑤手术雾化吸入每日3次，并加入抗生素和糜蛋白酶稀释痰液，预防感染。

　　⑥气管成形术后用鼻导管吸痰时，应避免引起剧烈咳嗽，必要时行支气管吸痰。

　　（5）胸腔闭式引流护理：肺切除术后常在肺上部和下部各置一引流管，上管以排气为主，下管以排液为主，以加速肺的复张，消灭残腔。术后连接下引流管于胸腔闭式引流瓶的长玻璃管，上管手术后第二天由医师接负压吸引，其压力调节管应保持在水面下12～16cm。胸腔闭式引流插入水面2～3cm。注意事项：

　　①引流橡皮管不宜过长下垂成角，影响液体排出。

　　②引流不可抬高超过胸腔水平，使瓶内液体倒吸入胸腔内。

　　③避免引流管受压或曲折，经常挤压，防止引流管被血块或纤维素堵塞。

　　④随时观察水柱波动情况，一般幅度为4～6cm；如无水柱，检查引流装置是否漏气或引流管脱入胸壁；如水柱不波动，可能是引流管堵塞或扭曲；如水柱波动范围过大，可能上呼吸道有阻塞；如水柱波动不大，过度升高，可能为肺不张，均应及时纠正。

　　⑤观察引流液的性质及量，术后第1天不应超过500ml，术后第2、3天逐渐减少，如短时间内每小时超过100ml，且血色过深或伴有血块，检查引流液血色素超过5g%时，表明有内出血，需再次开胸止血。一般术后36～48小时，如肺已复张，渗液已趋停止，即可拔除引流管。

　　（6）术后饮食：麻醉清醒后如无恶心，呕吐，可进流质饮食，逐步恢复至正常饮食。气管成形术后禁食，第2天开始进食。

　　（7）术后并发症的观察：肺癌术后常见的并发症有肺不张及肺炎、张力性气胸、支气管胸膜瘘、肺水肿等。术后密切观察病人有无呼吸困难，发热等情况。较大范围肺不张时，气管及心脏向患侧移位，张力性气胸移向对侧。支气管胸膜瘘常发生于术后7天以后，病人有发热、刺激性咳嗽、脓性痰。全肺切除术后静脉输液速度不宜过快，以每分钟2ml为宜，以免引起肺水肿。

　　（8）发热护理：发热是肺癌的常见症状，应按发热病人护理，及时更换汗湿的衣服，并注意保暖，预防感冒。晚期“癌性热”需对症处理。

　　6、预防

　　针对肺癌的病因应控制吸烟，加强职业防护措施，并积极治理“三废”保护环境。为争取早期发现，早期诊断，应普及肺癌危险信号的宣传教育，如有可疑，及时到医院检查。对高发区和高风险人群（每日吸烟1包以上，职业接触致癌物），定期筛检。