胸部损伤

　　⒈概述

　　胸部由胸壁、胸膜及胸内各种脏器组成。胸壁有胸郭和骨赂，由软组织、皮肤、胸椎、胸骨和肋骨构成。

　　胸部损伤可由摔倒、高空坠地、各种利器（刀、子弹及弹片）引起，也可由于交通事故，身体周围气体爆炸。老年人剧烈咳嗽，用力排便也相引起肋骨骨折及胸内脏器损伤。胸部损伤可分为闭合伤及开放伤，可伴复合伤。

　　⑴肋骨骨折：肋骨共有12对，肋骨骨折常为闭合性损伤，多见于成年人，以第4~7肋为多见。肋骨骨折是由直接暴力，引起骨折。间接暴力引起前后挤压胸部，骨折可发生在侧肋。肋骨的后段与外段相交处称肋骨角，是骨折好发部位。上部肋骨有锁骨和肩胛骨保护，很少发生骨折。直接暴力使肋骨在打击部位发生骨折，如断端向胸内凹陷，骨折碎片可向内移位、穿破胸膜、肺和肋间血管，可产生血胸、气胸等严重并发症。老年人因骨质疏松，当肌肉急剧收缩时，也可引起肋骨骨折。肋骨病理性骨折是由于营养不良，肿瘤侵犯而引起。外伤性骨折可发生于单根或多根肋骨，在同一条肋骨可发生一处或多处骨折。如多根多处骨折，胸壁失去肋骨的支撑，使胸壁软化浮动，呼吸运动时与其他部位胸壁活动相反，吸气时向内凹陷，呼气时向外凸出，严重影响呼吸功能称反常呼吸运动，影响气体交换，造成缺氧和二氧化碳积蓄。由于双侧胸腊腔压力不平衡，使纵隔随着呼吸而左右舞台动，影响静脉血液向心回流造成心排血量减少，导致呼吸循环功能障碍。主要临床表现有疼痛、呼吸和咳嗽时加重。骨摩控音是肋骨骨折的体征。如肺及肋间血管刺破可有咯血及血气胸。患侧呼吸音减弱，由于疼痛可使呼吸受限制，多发性助骨骨折常有反常呼吸。治疗时闭合性单根肋骨骨折可不作局部处理，给予止痛药及休息，将在2~3周内逐步自愈。开放性骨折应清创，骨折错位严重可用克氏针作髓内固定。有反常呼吸运动者，用大棉垫胸外固定浮动胸壁以减轻反常呼吸运动严重的作气管切开辅助呼吸。

　　⑵气胸：胸膜腔内进入空气形成气胸。气胸是壁层或脏层胸膜破裂后，空气进入胸膜腔而形成。壁层常为胸壁创伤或人工穿刺所致，脏层常为肺表面破损或有肺大疱、肺气肿破损、肺结核或其他肺部感染引起肺组织坏死导致脏层胸膜溃破。胸部挤压引起支气管断裂，也可引起气胸，在突然用力剧烈咳嗽、挤车、排便等过程中，由于胸腔压力突然升高使肺泡及脏层胸膜破裂也可产生气胸。气胸可分三种：

　　①闭合性气胸。胸壁无损伤，由于肺部损伤所致气胸。

　　②开放性气胸。胸壁有损伤，并与胸腔相通，空气自由进出。

　　③张力性气胸。破口组织起活瓣作用，空气只能进入不能排出，使胸膜腔内压力不断增高，空气进入胸膜腔后，使伤侧肺萎陷，纵隔被推向健侧，使贫侧肺也受压缩；伤侧胸膜内负压消失使回心血减少导致不同程度的呼吸循环障碍，开放性气胸时，患侧胸膜压力与大气功压相等，而健侧吸气时负压增大，呼气时减小，使纵隔随着呼吸而左右摆动称为纵隔摆动。可引起反射性胸膜肺休克。张力性气胸时因抢救不及时，可因急性呼吸循环衰竭死亡。闭合性气胸时，症状较轻，如超过30%以上的气胸，有时可有胸闷及呼吸困难，气管及心脏向健侧偏移；伤侧呼吸音减弱或消失。严重者有皮下气肿及纵隔气肿。大于30%的气胸应作胸穿抽气，如症状加重应置胸腔闭式引流。开放性气胸时病人有明显呼吸困难或有紫绀，应立即用消毒敷料封闭伤口，使其变为闭合性气胸，急取尽早行清创，安置闭式引流。张力性气胸有休克重度呼吸困难、紫绀、颈部皮下及纵隔气肿时，急救应在第二前肋间插针排气，纠正休克，安置闭式引流。

　　⑶血胸：利器损伤胸部或肋骨骨折断端刺破心脏或大血管，肺或胸郭内动脉或肋间血管均可引起胸内出血。胸膜腔内出血积存一定时间后，可发生凝固最终血块机化、纤维性变，机化性血胸可限制肺膨胀及胸壁活动。严重影响呼吸功能，胸内积血如受细菌感染，可发展为脓胸。少量出血无明显症状，中等量以上的血胸（出血量超过500~1000ml）可出现出血性休克及循环呼吸功能紊乱的症状。一般应置闭式引流，排出积血。对进行性血胸，应及时剖胸探查，尽快止血。对凝固性血胸，在伤后1~3周病情稳定后，要剖胸手术清除血块，避免肺功能损害。如发现血胸继发感染者按脓胸原则处理。机化血胸可和纤维层剥脱术。

　　⑷心包填塞：心包填塞是心包腔内有一定量的血液积存，压迫心脏阻碍静脉血架流入心脏及影响收缩期心脏的排血，从而引起严重的循环障碍，钝性或穿透性胸部损伤均可引起心脏及冠状动脉破裂出血，急性的出血挤压心脏如不及时处理，必将在短期内死亡。病人出现面色苍白、烦躁不发、呼吸困难、心搏微弱、心音远而轻、动脉压下降、脉压小、颈静脉怒张、中心静脉压升高等症状。尿量减少，以至无尿，应及时诊断，迅速作心包穿刺，如心包内积血量多，必要时作心包切开引流，同时颖扎出血部位，才能挽救病人生命。

　　⒉护理

　　⑴一般护理：

　　①肋骨骨折病人护理：

　　A 做好心理护理，安慰病人，使莽人消除紧张情绪。局部疼痛可给予止痛药口服或肌肉注射，疼痛剧烈者可用1%普鲁卡因作局封，阻滞骨折处肋间神经，必要时要用胶布条固定胸壁，取阔约6cm的胶布条自下而上，如屋瓦式重叠2~3cm，在病人深呼气末自后向前，自下向上作固定，胶布二端应超越中线。如病人皮肤对胶布过敏或有破损者，用多头胸带包扎胸部。

　　B 多根多处肋骨骨折病员要严密观察呼吸，缺氧明显时给氧气吸入，鼓励病人有效咳嗽排痰，超声雾化吸入每日2次可预防肺部感染并发症。如痰不能自行咳出者，作气管内吸痰，必要时作气管切开。应用抗菌素，防治感染。

　　C 血胸病员如出血量少，需严密观察生命体征变化，对出血量多的休克病人，应密切观察血压、脉搏及胸腔引流量及色泽并作好记录。如有进行性出血；每小时引流超过200ml而连续3小时，应作好剖胸止血术的预备工作。应持续作中心静脉压监测，及时补足失血量。纠正休克。

　　D 损伤性气胸如大于30%的气胸，需按置胸腔闭式引流，严密观察，开放性气胸；立即封闭伤口，在深呼气末用无菌敷料如凡士林纱布加棉垫立即封闭伤口，使其变为闭合性气胸。

　　⑵特殊护理：

　　①胸腔闭式引流护理：

　　A 适应症：外伤性、自发性气胸、血胸、脓胸、胸腔手术后排除胸腔内积液、积气。

　　B应用目的：排气、排液、调整胸腔内负压，维持纵隔的正常位置，促使术后肺脏早期膨胀，防止感染。

　　C 水封瓶引流是利用半卧位达到顺位引流及虹吸原理，当肺组织本身扩张及病员的有效咳嗽时，利用呼吸时的压力差，使胸部引流通过水封瓶排气、排液。

　　D 水封瓶引流装，有一、二或三瓶等方法目前各国使用的不同装置，其原理基本相似。

　　通常在手术室里安置闭式引流管，但在某些急诊情况，气胸或急性脓胸时，也可在急诊或病房床旁进行。排气从第二肋间锁骨中线；排液从腋中线第6~8肋间置胸腔引流管。

　　E 用物准备：1%普鲁卡因注射液，新洁而灭酊棉球消毒手套1副，静脉切开包1个，另备弯盘壹只内盛消毒血管钳2把及剪刀1把、消毒胸腔引流管1根（内径1cm以上的韧性胶管）。消毒水封瓶1只另加负压吸引装置1套。

　　F 引流管护理：（a）手术后护送病人回病室时，需用二把血管钳钳夹胸引流管，搬动时动作要轻巧、慎防将引流管拔出而引起开放性气胸。（b）引流管及引流阍应就算置低于胸腔水平面60~100cm，太短会影响引流，过长则易扭曲增大死腔，影响通气。检查与水封瓶是否密闭，然后开放引流夹。（c）观察引流管是否通畅；术后初期每30~60分钟就要向水封瓶方向挤压引流管1次，引流管要避免受压、折曲、滑脱、堵塞。水封瓶长玻璃管水柱是否随着呼吸上、下波动，正常3的水柱上下波动约4~6cm，如出现气胸或张力性气胸的早期症状，首先应怀疑引流管补血块堵塞。（d）维持引流系统密封性，为避免空气进入胸膜腔，水封瓶的长管应置在液面下2~3cm并保持直立位。胸壁胸引流管戳口周围要用油纱布严密包盖。如水封瓶打破，应立即夹住引流管，另换一水封瓶，然后开放钳夹，鼓励病人咳嗽，深呼吸以排出进入胸膜腔内的空气；如胸引流管不断排出大量气体时而水封瓶又被打破时，不应夹闭胸管，应立即换一水封瓶，以免造成张力性气胸。如胸引流管接头部滑脱，应立即接上并用胶布固定，助咳排了进入的气体。（e）病人体位：如术后血压平稳可给予半卧位；使胸腔容积增大，有利于呼吸及引流，并经常鼓励病人咳嗽与深呼吸促使肺膨胀。（f）密切观察胸引流液色、性质、单位时间内引流量，如果术后每小时引流持续在200ml以上3次应做好标记，瓶上贴上胶布条，标上时间，除采取输血、应用止血药外且需保持引流管通畅以防血块堵塞引流管，必要时进行开胸止血。正常引流量第一个24小时内约500ml，并记录引流量、色。（g）如有引流量过多或且泡漏气严重，根据程度应适当减小胸引流瓶吸引负压，以防出血或影响肺泡裂隙的愈合。（h）气泡的观察：一般在胸部手术后胸膜腔内有积气，肺泡漏气压力大于大气压力时，气体液体可以从长玻璃下端冒出，这属于正常。但在胸腔手术后，胸腔持续引流下且病人能很好的咳嗽，肺膨胀又良好，这种情况应改变，如在术后48小时骨仍有漏气应寻找原因，如有呼吸音降低、心率加速、气急、胸闷应密切观察有无支气管胸腊瘘发生。（i）预防感染：一切操作应坚持无菌操作，以免把感染带进胸膜腔，换瓶拔出接管时要用消毒纱布包裹，护理前要洗手，水封瓶内一般要装消毒水500ml。拔管指征；两肺呼吸音清，无漏气，引流量24小时小于50~100ml。胸内虽有积液、积气，但胸引流管已阻塞，经各种处理无法恢复其引流功能。气胸患者引流侧胸腔肺完全膨胀，呼吸音恢复，夹管24小时以上无气急者。拔管后注意点：拔管要观察病人有否呼吸困难，气胸或皮下气肿，要检查引流口密盖情况，是否继续渗液，伤口渗出即时更换敷料。

　　②心包填塞护理：护士要熟悉心包填塞的临床表现，如动脉压下降，中心静脉压升高，左房压力降低，尿量明显减少，脉压小，有奇脉；颈静脉怒张，面色苍白、烦躁不安、呼吸困难；心搏微弱，心音远而轻。严惩可出现心脏停搏，应立即进行心肺复苏术。持续心电监护；有心率、心律异常需及时处理，尿量观察需每小时记录1次，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压变化。中心静脉压监测；需定期测定，备好穿刺吸引针及注射器，紧急情况下在病区内作好开胸术前准备工作心脏有活动出血和血块聚积心包腔需手术止血和清除心包腔血块。病人有烦躁不安、缺氧严重时可给面罩吸氧加大氧流量。应严格控制补液和输血的量和速度，必要时需用输液泵控制点速。应禁食和禁水以防急诊手术。