食管疾病

　　⒈概述

　　食管上端始于咽下端在膈下与贲门相连接，全长约25~30cm。食管无浆膜层，只有一层菲薄的外膜，因此其愈合能力差，食管作吻合术后，如对合不好，易发生吻合口瘘。食管的横向联合纹肌是由喉返神经分支支配，平滑肌是由迷走神经和交感神经支配。食管粘膜机械性刺激很敏感，食管下端有括约肌它可以阻止胃内容物返流至食管。

　　⑴食管良性狭窄：由于误吞强酸、强碱后，造成食管烧伤引起瘢痕性狭窄。病变部位常在食管生理狭窄处。

　　主要症状是出现进行性下咽困难。严重者可滴水不入。病人消瘦，脱水。可根据病情作食管扩张术或切除狭窄部分。

　　⑵贲门痉挛：由于食管神经肌肉调节机制受损而发病，多见于25~50岁病人，食管下段逐渐扩大肌层肥厚拉张部分缺乏张力，蠕动功能丧失，影响食物顺利进入胃腔。主要症状为吞咽困难，液体和固体食物都难以咽下，夜间睡眠时如食管内存留的食物返流误入气管，可致吸入性肺炎。症状严重可作贲门肌层切开术。

　　⒉护理

　　⑴术前护理：

　　①营养：食管疾病如有不同程度的梗阻时，使营养摄入不足。严重梗阴者常伴有脱水和电解质酸碱平衡失调。术前需作血钾、钠、氯测定，必要时作血气分析。有贫血和低蛋白血症者，术前应给予纠正。必要时输入白蛋白、血浆、全血或氨基酸。

　　②口腔卫生：有口臭的病人要做好口腔 护理，有呕吐患者，呕吐后给邓漱口，可给予漱口液，漱口每日数次，医治口腔慢性病灶。

　　③术前训练：告知病人如何配合插入胃管及说明插入胃管的重要性；术后需禁食数天和应了解配合的事项。

　　④胃肠道准备：食管疾病可导致不同程度梗阻和炎症。口服抗菌素溶液可起局部消炎作用。常用的抗菌素为青霉素如80~160万u，链霉素2~3g或庆大霉素16万u或用卡那霉素2~3g加蒸溜水200ml，分次口服。

　　术前2~3日除进流汁饮食外，每晚可用生理盐水500ml加庆大霉素8~16万u，给病人置胃管后吸尽宿食反复清洗梗阻近端的食管。食管手术病员应常规手术前晚作肥皂水灌肠。

　　⑤术前1日准备，除同肺手术前护理外，术晨置胃管。

　　⑵术后护理：

　　①加强呼吸道护理：保持呼吸道通畅，预防呼吸衰竭，保证供氧，术后1~2日内持续吸氧，要严防将氧气管错接胃肠减压，引起急性胃扩张，使吻合哆裂。

　　②胃肠减压，鼻胃管的监护：术后6~12小时，胃管内可有少量血性液体，术后第1个24小时引流液约100~200ml术后第2个24约300ml左右。如引流出大量鲜血或血性液，应减小负压吸引，并报告医生处理。如引流不通畅用消毒生理盐水冲洗胃管，若仍不通畅应立即报告医生。以免胃肠腔内容物或气体积聚使腔内压增加而影响吻合口，使其撕裂。胃肠减压应持续3~4日待肛门自行排气后再拔管。

　　③饮水和进食；肠蠕动未恢复前应禁食和水。禁食期间应做好口腔护理，给予朵贝尔氏溶液漱口，保持口腔清洁。胃管拔除后12~24小时内不宜饮水。此后可给少量饮水，如无吻合口瘘症状（呼吸困难、胸内剧痛、患侧呼吸音减弱、高热等症状）。一般在术后5~6日起每2小时给清流汁100ml，每日6次，如无不适逐渐加量，约在术后第15日可服全流汁。术后第15日起可给半流质，并酌情增加。

　　在病人未能足够进食之前，应给静脉补液，食管手术可根据年龄，引流量及胃肠减压胃液、尿量，酌情给予补液量。禁食病人队补给足够热量和液体量外尚需补充电解质。必要时加用高能量合剂。对合并糖尿病使用胰岛素的老年病人，应防止低血压使冠状动脉供血不足并发急性心肌梗塞。禁食期间24小时维持补液，复查血糖、尿糖，如有异常报告医生。

　　⑤食管胃吻合术后，病人有胸闷进食后呼吸困难者，应少食多餐，术后1~2月症状可缓解。

　　⑥进食时呕吐，常因进食太快，太多或因吻合口水肿引起，严重者应禁食，给静脉补液待3~4日水肿消退后再进食。术后3周仍有下咽困难者，应作食管碘油造影排除吻合口狭窄。

　　⑦返流性食管炎：病人有恶心呕吐烧心症状。平卧可加重症状，进食后2小时内有要卧床，夜间也需半卧位。

　　⑧观察吻合瘘症状：吻合瘘是食管手术最严重的并发症。尤其是吻合位于胸腔内时其死亡率甚高。吻合口瘘表现为胸腔感染、呼吸困难、全身中毒症状；可有高烧、休克、黄疸、白细胞计数升高及脓毒血症等。应按急性脓胸处理，通过适当处理一般在6周左右自愈。测试时可口服美蓝药液如吻合口瘘胸腔汁流液将有美蓝颜色。