肺部疾病

　　⒈概述

　　肺部下呼吸道由气管、支气管及肺组成。气管始于颈部环状软骨长10~12cm,在胸骨角平面分为左、右支气管、支气管；气管分叉部由左、右支气管构成，约90°在胸内呈一锐缘隆起称为隆突。右支报气管较左侧短，宽且较直与中线成角30°。误吸时异物易被吸入右支气管内。主支气管分出肺叶支气管（二级分支）肺叶支气又分为肺段支气管（三级分支）愈分愈细，至第九段称为呼吸小支气管与肺泡相连，小支气管由交感神经（管平滑肌松弛）和迷走神经（管平滑肌收缩）支配。肺脏是人体内主要的呼吸器官，位在胸腔内心脏两侧，右肺有三叶（上、中及下叶）十段，左肺有二叶（上及下叶）八段。肺的实质有小支气管、血管网及蜂窝状的肺泡构成。肺门有支气管、肺血管、淋巴管及神经都从此进出。肺质轻、呈海绵状、有弹性情 的圆锥形器官，吸气时膨胀，呼气时缩小。肺有通气功能和换气功能，对体内氢离子平衡起重要作用。

　　⑴脓胸：分为急性和慢性两种，急性脓胸由肺脓肿破裂、胸膜腔积腔、邻近组织脓肿溃 破如化脓性心包炎、纵隔脓肿、肝脓肿及隔下脓肿穿透膈肌，或由外伤性、胸腔内积血感染、外科手术合并症、食管吻合瘘、支气管胸膜瘘等形成，或为败血症或脓毒血源性情 感染并发症。胸膜感染后，胸膜腔内渗出，开始为浆液脓性。表现为急性炎症和呼吸困难、高热、脉速、胸痛、气急，可有咳嗽和紫绀，白细胞计数及中性增高。急性脓胸时应控制全身和胸膜腔内的感染，尽快引流排除脓液。全笛支持疗法可给予输血及加强营养，如为邻近组织脓肿或疾病并发食管吻合口瘘等应予处理。慢性脓胸是急性脓胸经较长时期未治愈可变为慢性脓胸。病人消瘦、营养不良可严重贫血和低蛋白血症、低热、胸部不适或胸痛、咳嗽、咳脓痰、患侧胸郭塌陷、呼吸音减弱或消失，气管纵隔可向患侧移位、杵状指，肝、肾及其他脏器发生功能衰退。在胸腔引流脓液，全身营养支持情况好转后，手术清除脓腔作胸膜纤维板剥除或胸郭改形术。

　　⑵肺脓肿：肺脓肿是肺组织化脓性感染，肺组织坏死局限化后形成脓肿。临床表现为脓腔形成后可咳出大量臭脓痰。病变可腐蚀血管引起大咯血，导致死亡。病人消瘦，面色苍白，有分血及缺氧等慢性中毒症状，可有杵状指、剧烈胸痛、脓毒败血症。急性者主要用药物治疗。慢性者待情况好转后可作病变肺叶切除术。

　　⑶支气管扩张：支所管扩张可造成支气管管腔阻塞和支气管管内感染。常见于青少年，一般分为柱状和囊状两种扩张。病变可单侧或双侧，下叶多于上叶。主要症状为咳嗽、咳痰，早期伴高执、气急等肺炎症状，在后期早晨起床后常咳黄绿色脓痰。囊状扩张的病人可有吃力血，如咳血量大也可造成窒息，休克或死亡。如合并肺炎、肺不张及肺纤维化时，病人可有紫绀、贫血等症状，部分有肺性骨关节病和杵状指（趾）。对非广泛性病变可作病变部位的肺叶或全肺切除。

　　⑷肺结核；近20年来由于利福平及乙胺丁醇的发现，肺结核的内科治愈率高达95~100%。因此，外科治疗已不占重要地位。目前常用的手术疗法是肺切除术，少数可作胸郭成形术。肺切除术主要用于对药物无效或损毁的结核病灶，如空油性肺结核（开放性空洞），肺结核并发支气管扩张或狭窄、结核球（大于2cm）、损毁肺有广泛的干酷病变和高度纤维化的陈旧肺结核病，反复大咯血或胸郭成形术后无效病例。

　　⒉护理

　　⑴肺叶切除术前护理：

　　①术前进行呼吸锻炼。训练病人有效咳嗽，深呼吸，腹式呼吸锻炼为病人仰卧，腹部安置3~5kg沙袋，吸气时保持胸部不动。腹部上升鼓起，呼气时尽量将腹壁下降呈舟状腹，呼吸动作要平稳，均匀，每分钟8~12次或更少。胸式呼吸锻炼为病员仰卧，胸部置沙袋，呼吸时完全用胸郭活动，腹部不动，以增强呼吸肌的锻炼，这样能更有效咳嗽排痰。

　　②控制原发疾病。抗菌素应用，留痰培养反抗菌素敏感试验，在术前使用有效抗菌素，特别要控制肺部金黄色葡萄球菌及绿脓杆菌的感染，肺结核病人入院后即需使用的有效抗痨药，经口服、肌肉、静脉滴入。局部用药可作抗菌素雾化吸入，如青霉素、庆大霉素等，如痰液粘稠者可加用糜蛋白酶3~5mg，每日2次。

　　③体位引流。采用一定的体位，将肺内病灶部位置于高位，在引流支气管、保证通道畅通的条件下轻轻折动病员的前胸或背部，在支气管解痉剂和祛痰剂的辅助下，以加速病灶部位的痰液引流，每日必须进行2~3次，每次根据病员健康状况持续30~60分钟或更长些时间。需记录24小时痰量，术前病员排痰量必须达到小于30~50ml。不同肺段引流的体位，见表3-2-5。

 
                      表     不同肺段的引流体位

　　右肺

　　体位引流

　　左肺

　　体位引流

　　上叶

　　尖段1

　　后段2

　　前段3

　　直坐位

　　坐位上身前倾30°左斜30°.（上身右侧抬高30°

　　坐位、上身后倾30°，左斜30°，左倾30°

　　上叶

　　尖后段1+2

　　前段3

　　直坐位上身前倾30°右斜30°右倾30°。（上身左侧抬高30°

　　坐位上身后倾30°右斜30° 右倾30°

　　中叶

　　外段4

　　内段5

　　仰卧位，左倾45°

　　仰卧位

　　上段4

　　下段5

　　仰卧位右倾45°

　　同上

　　下叶

　　尖段6

　　内段7

　　前段8

　　外段9

　　后段10

　　俯卧位

　　仰卧位左倾45°头低足高30°

　　同上

　　左侧卧位头低足高30°

　　仰卧位,左倾45°头低足高30°

　　下叶

　　尖段6

　　前内段7+8

　　外段9

　　后段10

　　仰卧位

　　仰卧位右倾45°头低足高30°

　　右侧卧位头低足高30°

　　俯卧位，右倾45°头低足高30°

　　④术前检查。术前应检查心、肺、肾、肝功能，中年以上的病人应常规作心电图检查，对高血压或疑有冠心病者术前需以药物治疗控制症状。

　　⑤改善全身情况。贫血和慢性消耗的疾病，使血浆恒白降低，使术后切口和支气管愈合不良，导致严重的并发症在术前予以纠正。术前必须给予高蛋白，高热量饮食，富有各种维生素。

　　⑥做好卫生宣教。使病人了解戒烟重要性，入院后既戒烟，应而心做说服工作。注意口腔卫生，如有牙周感染或口腔疾病应及时治疗。

　　⑦心理护理。术前教会病员术后如何配合有效咳嗽排痰，训练如何卧床大小便。解除病员的思想顾虑及恐惧心理。

　　⑧术前1日准备。手术前1日根据手术医嘱备皮、备血。术前1日预防性肌注缺菌素，成人一般用普通青霉素80万u庆大霉素8万u，每日2次。青霉素、普鲁卡因皮试阴性可用。麻醉前用药由术前日麻醉拉医生查房后决定，手术前1日晚按医嘱给镇静药。

　　⑵肺叶切除术后护理：

　　①观察。除常规测体温、脉搏、呼吸、血压外。注意观察肺叶切除术后的并发症；如胸腔内出血、气胸、、肺不张和感染，术后应保持引流管通畅。

　　②卧位。清醒后血压平稳给半卧位，2~3小时级予变动体位1次，长时期躺卧同一体位，压迫伤口影响血供，引起皮肤坏死。

　　③胸带包扎伤口，以减少呼吸和咳嗽时的疼痛。

　　④适当使用止痛剂，减少疼痛，有利于深呼吸及有效咳嗽排痰，也有利于病人的休息和术后恢复，术后1~2天内，每隔6小时给予镇痛剂，掌握使用吗啡或杜冷丁的适应症，吗啡有抑制呼吸中枢的作用，如呼吸功能不全者必须慎重或禁用吗啡止痛。

　　⑤鼓励病人深呼吸、有效咳嗽排痰；可预防肺不张和肺炎的发生，保持呼吸道通畅，保证供氧。术后常规吸氧。给氧的方法较多，可经鼻腔用有机玻璃鼻塞，单根或双根塑料或硅胶管给氧，每分钟流量为3~5L。病员清醒，必须鼓励咳嗽，每隔2小时鼓励病人深呼吸1~2分钟，术后3日内，护士应扶病人胸部助咳|排痰。在病人咳嗽时，须帮助压迫伤口二侧胸部以减少伤口疼痛，以利于有效咳嗽，同时加用超声雾化吸入，社痰药物等措施。在咳嗽无效或不合作的病员必须采用鼻导管刺激气管吸痰，方法用新的导尿管接负压，通过鼻孔经咽部刺激声门附近以诱发呛咳，但每次吸痰时间不能超过5秒，同时给高流量氧。支气管镜吸痰或气管切开；患者经上述处理无效者又无力咳嗽排痰者，表现为呼吸困难、青紫或三凹征象、动脉血氧分压低于8kPa（60mmHg），且动脉血二氧化碳分压增高，二氧化碳积聚和呼吸性酸中毒应立即气管切开，按气管切开常规护理。

　　⑥输液及饮食。根据医嘱，给于静脉补液，手术日清醒后，一般情况良好，可给少量饮水，次日晨可给少量流汁。以后根据病情增加营养，此后逐步过渡到普食。对年老病员应注意液体量及滴入速度，以防前负荷超量导致肺水肿。每日要准确记出入水量。

　　⑦人工气腹治疗后第1天需平卧2小时，观察腹痛、气胸、栓塞等并发症。

　　⑧抗菌素应用。防止感染。肺结核病人术后继续使用抗痨药物，一般肌肉注射链霉素1个月，口服异烟肼6~12个月。

　　⑨早期起床活动。胸引流管拔除后，早期起床活动，患侧肢体功能锻炼，可以减少并发症发生。

　　⑩胸腔引流管护理（见胸部疾病护理）。

　　⑶全肺切除术后护理:

　　①全肺切除病人每日补液量不能超过1500ml,补液滴速以每分钟20~30滴为宜.并限制氯化钠的用量。

　　②全肺切除术的病人，术后一般不安放闭式胸膜腔引流，或胸腔引流管用血管钳钳闭，应注意观察有无皮下气肿或气管向健侧移位等情况，观察心脏位置，如证实胸膜腔压力增高，有大量积液、积气，应行胸膜腔穿刺或开放胸引流管排出积液积气，开放时禁止咳嗽。

　　③全肺切除术后必须注意有否胃扩张现象，否则进食后胃肠道有气，横隔上抬导致余肺受压，出现呼吸困难，心率快等现象必要时置胃肠减压。

　　④加强呼吸道护理。保持呼吸道通畅，经常复查血气，氧饱和度监测。如有气急、心率增快、呼吸困难、三凹症状，呼吸衰竭表现，应紧急行气管切开。

　　⑤     中心静脉压监测。术后经常测定，以利高速输血、补液之速度及量，使中心静脉压维持0.59~1.18kPa(6~12cmH2O).

　　⑥     观察支气管胸膜瘘的早期症状。支扩病人在术后再咯血，应安慰病人，并报告医生处理。