低心排综合症的防治及护理

　　⑴概述：足够的心排量，才能维持有效的循环，保证组织灌注。心排量=心率*每搏输出量，成人的心排量通常以心指数来徇，正常 为每平方米3~4L/分，如心指数<3 L/分而有周围血管收缩,组织灌注不足,末梢循环不良的现象,称为你心排综合症.。其发病原因诸多，就手术后常见有以下因素：

　　①术前心泵功能异常，影响心排量。

　　②手术因素。手术创伤直接损害心肌，阻断时间过长，心内畸形纠正不满意，心肌保护不良、手术误伤造成传导阻滞。

　　③术后因素。心脏切口水肿、容量不足、心律失常、心衰、心包填塞、酸中毒、电解质紊乱等。

　　上述诸多因素均能使心肌缺血、缺氧、心肌损伤、收缩无力等，最终导致后低心排综合征的发生，使有效循环减少，微特环障碍、组织灌注不足。主要临床表现为烦躁不安或表情淡漠，严重者可神志不清甚至谵妄，患者面色苍白、四肢厥冷、皮肤湿冷末梢循环差、心率增快、脉搏细速、血压下降、脉压<2.67kPa(20mmHg),中心静脉压升高、尿量明显减少、呼吸急促、紫绀、动脉氧分压下降、PH下降，结合血液动力学的监测指标综合分析，有助于早期诊断低心排综合症。

　　⑵治疗与护理：

　　①生命体征与血液动力学的监测。术后严密监测病人的神志、意识、心率、心律、呼吸、尿量、引流量及末梢循环，特别要注意血压、动脉压、平均压、毛细血管嵌入压、左房压、中心静脉压、心指数等血液动力学的颢，结合血气分析、电解质指标，早期判断有无低血容量、心衰、心律失常、呼吸功能不全、心包填塞、临时性解质紊乱、酸中毒待诱发因素，积极的病因治疗将是防治术后低心排综合征的根本措施。

　　②迅速纠正急性循环衰竭：

　　A 首先要补充血容量，早 期积极处理，不但能使血压迅速回升，而且可使因血管收缩而缺血的器管，血流灌注迅速得到改善，一般情况使中心静脉压维持在0.59~1.18kPa(6~12 cm H2O),但术前已有心肌肥厚,心肌顺应性情 下降的病人,中心静脉压可维持在1.96kPa(20cmH2O);瓣膜置换术,左房压需维持在2~2.67kPa（15~20mmHg），甚至更高水平才能有满意的舒张容量。对年老体弱、婴幼儿，特别是心、肺功能较差者，补液时需注意单位时间内的容量及滴速，尽可能以输液泵来控制容量与滴速。

　　B 血管活性药物的应用，容量补足后，休克仍不能控制，应考虑血管活性药物的应用，多巴胺是目前被公认为最宜选用的血管活性药物，常与阿拉明、异丙基肾上腺素，以及少量扩血和药如利及丁、硝普钠等药物联合使用提升血压效果甚好+。使用升压药时，血压波动不宜过大，应用输液泵来维持滴速以保证血压平稳。

　　C 增加心有收缩加快心率，扩容后低心排纠正仍不满意，特别是对心率缓慢者，须用阿托品、异丙基肾上腺素来加快心率、增加心排量，对心肌收缩不力者，可选用增加心肌收缩的药物，西地兰常为首选药物。

　　③加强基础护理。低心排病人精神处于紧张、焦虑不安，须加强心理护理，鼓励病人树立信心，安定情绪，做好解释工作。抢救过程中避免不适当语言刺激病人，认真做好基础护理，及时更换床单、衣服，良好的护理将是促进恢复的基本保证。

　　⒋急性呼吸衰竭

　　⑴概述：呼吸衰竭是指呼吸功能严重损害，不能有效的进行气体交换，导致缺氧和二氧化碳潴留而引起的一系列临床综合症。心血管手术后常因各种原因造成通气障碍、肺泡弥散功能障碍，肺通气与血流比例失调，以及体外灌注不当而引起肺超微结构的改变而造成呼吸衰竭。急性呼吸衰竭病情变化急骤，病人可出现不同程度的意识改变，神志模糊、嗜唾、头痛、烦躁，甚至抽痉、昏迷、心率增快、心律失常、血压升高、面色、潮红等情况。呼吸系统症状更为明鲜，有不同程度的呼吸困难、鼻翼扇动、点头呼吸、张口呼吸、缺氧、紫绀，二肺闻及哮鸣音、干湿罗音、呼吸音减弱，有时还有肝肾功能的损害。重症呼吸衰竭临床诊断并不困难，但早期无典型的临床临床状，只难领带血气分析和胸片作为诊断依据，动脉氧分压<8kPa(60mmHg)，二氧化碳分压>6.67kPa(50mmHg),结合病因与临床表现即可作出早期诊断。

　　⑵护理：

　　①严密监测心率，心律及血液动力学的指标。特别要加强病人呼吸功能的观察，定时测记呼吸频率、幅度及二肺呼吸音，有无紫绀、鼻扇、出汗等呼吸困难表现，同时观察病人的神志、意识、表情、定时监测血氧分析，早期诊断、早期防治急性呼吸衰竭。

　　②合理氧疗。是纠治缺氧最有效的针对性措施，一般以鼻导管、鼻塞法供氧，对较严  重的呼吸衰竭应立即行气管插管或气管切开，用呼吸器作辅助呼吸，目前使用的呼吸器种类繁多，有定压型、容量型、混合型，又可分同步或控制型呼吸机，必须根据病情合理选用，以保证合理氧疗。

　　③加强呼吸道管理。这是防治急性呼吸衰竭的关键，严格做出好呼吸道护理，按时协助病人翻身、拍背、深呼吸，帮助病人进行有效的咳嗽咳痰，配合超声雾化、祛

　　痰剂的应用，确保气道通畅和合理供氧。严格无菌技术，按规程做好气管插管。对气管切开的护理应及时吸清痰液，吸痰可加大氧浓度，气道内逐步滴入1~2ml生理盐水，以刺激咳嗽，有利深部痰液吸出。

　　④定时血气分析。及时调整呼吸机工作参数。常用潮气量为600~1000ml，呼吸频率为16~18次/分，呼吸比值为1：1.5~2，使pH维7.35~7.45,PaO28~10.67kPa(60~80mmHg)，4.67~6kPa(PaCO235~45mmHg)。摄床边胸片，了解有无肺不张，胸腔积液，气胸或肺部炎症情况。

　　⑤控制感染，维持酸碱度及电解质平衡，去除病因，预防心衰，心律失常等并发症的发生。给予全身支持疗法，提高机体自身抗病能力，加强身心二方面的整体护理，为病人提供优良的基础护理，生活护理，增加病人对治疗信心，都是纠治急性呼吸衰竭的必要措施。

　　⒌急性肾功能衰竭

　　⑴概述：急性肾功能衰竭是指各种原因如肾中毒，肾缺血而引起的肾实持损害，肾小管急性坏死，使肾功能突然衰竭，临床上出现水尿、无尿、代谢紊乱和悄毒症等一系列临床表现。除肾脏本身病变造成肾功能不全外，心血管手术后常因较长时间的你心排，低血压，尤其是是脉压较小，使肾血流减少、肾缺血，又因体外循环过程，由于血流与氧气及其他异物的直接接角，使红细胞破坏、溶血，啬了肾毒性反应。体外循环过程中可能形成各种微栓，使肾小管阻塞，此外水与电解质失衡，高血钾、高氮血症、缺氧等因素，均能诱发急性肾功能衰竭。临床上常以尿量减少来提示，并以血清尿素氮和肌酐的升高作为诊断依据。如尿量每小时<0.5ml/kg或每天<400ml, 尿素氮>18.75mmol/L，血清肌酐>176.8μmol/L ，尿比重<1.016,结合尿素氮与血清肌酐之比<10,并伴有电解质紊乱,高血钾、高镁、高磷、低血氧、钙等变化，以及其他临床表现即可作出诊断。

　　⑵治疗护理：急性肾功能衰竭病程一般可分三期，少快活期尿量<400ml/日，多尿期尿量在2500~10000ml/日,以后进入恢复期。不同时期病人可出现不同程度的尿毒症表现，如恶心、呕吐、腹胀及神经系统症状，并伴有代谢性酸中毒、电解质紊乱、水钠失衡、感染等症群。

　　①积极病因治疗补足血容量，维持有效的循环，解除肾血管痉挛，合理应用利尿剂与扩血管药物，维持水与电解质平衡，正确掌握透析治疗指针等均是纠正肾功能衰竭的基本原则。

　　②严格记录出入量是正确制订治疗方案的基本保证，尿量达1000 ml左右者，以饮食疗法为主，如病人进入少尿期，严密观察24~48小时，结合血液生化检测，最好尽早使用透析疗法维持生命，故护理人员必须精确记录每小时尿量及24小时总量，观察尿液颜色、比重、pH值等指标。严格限制水与电解质的摄入，补液原则量出为入，宁少勿多，每日水入量=前1天液体排出量+500ml，合理掌握补液原则和顺序，以输液泵控制容量及滴速，避免在短时间内输入较多液体，加重肾功能衰竭。防止高血钾，反复监测血钾指标及心电图变化。多尿期开始仍需进行透析，大量排尿后，要补充水和电解质，加强营养，防治感染。

　　③饮食护理。饮食对肾病的治疗有着很大的意义，根据不同的病程和给予不同的饮食尿毒症症状明显时应因考虑高热量、高维生素、低蛋白饮食，水肿明显者给少盐或无盐饮食，临床上有采用麦演粉饮食可减轻肾脏负担。

　　④加强基础护理。患者肾功能低下，应卧床休息，使机体新陈代谢维持在最低水平，认真做好口腔护理，皮肤护理，积极鼓励病人树立信心，配合治疗。

　　⑤严密观察毒性情 反应。急性肾功能衰竭常有水，电解质和酸碱平衡失调，易发生酸中毒、高血钾、低钠等中毒症状，故必须密切观察临床表现，监测心电变化、血气分析、电解质、pH等动态变化，在使用碱性情 药物和补充电解质时，不能操之过急，一般先给计算全日量的1/3~2/3，应考虑体内其他缓冲系统的自我调节作用，随时参照血气分析和电解质参数加以纠正。

　　⒍脑损害

　　⑴概述：脑损害是指心脏手术后并发大脑器质性损害所致的神经系统症状，病变轻重不一，可以发生在术后即刻，也可以在数小时或数日后，轻者短时间内即可恢复，重则可导致死亡。术后各种原因引起脑缺血缺氧、脑栓塞、颅内出血虽较少见，但均是脑损害的发病因素。

　　①脑缺血缺氧。脑血流主要由二氧化碳张力和脑血管压力来调节。心外手术后因低温，长时间非搏动性的体外流注，过流换气所致二氧化碳张力下降，术中氧合不良等原因均可造成术后脑缺血、缺氧。脑细胞缺氧后，代谢发生紊乱、渗透性改变，脑细胸发生变性、肿胀，而导致不同程度的脑水肿、颅内压升高使脑功能受损，病人可出现头痛、恶心、呕吐、视神经乳头水肿，随着病情加重而脉搏由慢变快、呼吸由不得慢浅而发展到不规则，血压升高，意识迟钝，嗜睡，甚至出现脑疝。

　　②脑栓塞。这是由于进入循环的栓子将脑动脉填塞而发生突然偏瘫意识障碍，常见的栓子有血栓、气栓、脂肪栓等。其病变程度往往根据栓子大小，阻塞部位而不同，病人可出现不同程度的短暂意识模糊、偏瘫、失语抽痛、气栓，常表现为头痛、恶、呕吐、视力障碍，甚至惊厥昏迷。脑功能一旦发生严重障碍，治疗效果是很有限的，即使恢复，仍可遗留高级皮层功能的损害，因此关键在于预防。

　　⑵脑功能损害的防治及护理：术后并发脑功能损害，同时伴有心肺功能不稳定时，要优先处理。应维持足够的灌注压，正常的血气指标，待心肺功能较平稳后，根据脑损害的性质与程度，给以积极处理。轻度损害无神志不清者，除加强观察病情变化和应用适度的镇静剂外不用其他们特别处理。中度损害伴有意识障碍者，由于病情复杂多变，需密切监测病变发展趋势，及时性时采取有效防治措施及精心的护理。

　　①严密监测病人的神志、意识、表情、瞳孔、反射、有无失语及肢体活动有限，定时测记血压、心率、脉搏、呼吸、体温等生命体征的动态变化。

　　②准确记录出入量，限制水分的摄入，配合脱水疗法、激素应用、冬眠疗法、高压氧等综合治疗措施，合理的氧疗、保持呼吸道的通畅。深昏迷者须及早作气管切开、机械呼吸，以维持一定的氧分压和二氧化碳分压。

　　③控制抽痉，脑功能损害的病人，常可出现躁动，抽痉，惊厥，或有癫痫样大发作，须及进应用止痉剂如安定、鲁米那、氯丙嗪、苯妥因钠等，护理人员应守护床边，安置护床栏，以名堕床意外，口内放牙垫，防止咬伤舌头，四肢加棉垫约束，头侧向一边，以免窒息，详细记录发作时间，持续时间，发作次数。

　　④纠正水与电解质平衡，定期监测血气分析、电解质，随时调接吸氧浓度和呼吸器工作参数，正确作用脱水剂，合理补液，维持酸碱平衡。

　　⑤促进脑细胞代谢，临床上常用谷氨酸钾、谷氨酸钠、α氨络酸、细胞色素C    、辅酥A等药物，补充一定的高热量饮食，错迷病人应置胃管饲，以增加营养促进恢复。

　　⑥瘫痪病人应加强基础护理及生活护理，给于精神安慰，预防肺病并发症，定时反身、拍背，鼓励咳嗽咳痰，肢体锻炼，及时更换床单、衣裤、保持床单位干燥，预防褥疮的发生，防止尿路感染。

　　⑦脑栓塞病人应采用低分子右旋糖酐稀释血液，减少血粘度和血细胞积聚，增加血流速度，有利于微循环疏通，同时给于扩血管药物及中草药的治疗，对气栓病人应采职头低左侧卧位，以免气栓进入脑部和左心室，形成严重后果。