颈淋巴结转移癌颈动脉切除护理体会

　　晚期头颈部肿瘤常在头部形成淋巴转移癌，这些患者中有一部分的转移癌累及颈动脉，常需在行颈廓清术的同时切除颈动脉，而颈动脉切除的手术难度高，并发症多，危险性大，死亡率高，虽然有学者报告在施行颈动脉切除的同时重建血管，但是术后发生出血、栓塞、偏瘫及其他脑血管并发症的几率和术后死亡率仍然很高。

　　我科从2001年以来行该类手术28例，全部获得成功，本文就其护理过程中的经验报告如下：

　　1临床资料

　　2001至2005年我科在不进行血管重建情况下，对颈淋巴结转移癌患者行扩大根治性颈廓清术同时切除颈动脉28例，其中男25例，女3例；年龄58至68岁，平均61.3岁；23例为喉癌颈淋巴结转移癌，5例为甲状腺癌转移癌；转移癌位置：左侧18例，右侧10例；肿瘤大小3.5×3.5×2cm3～6×6×3cm3，平均4.0×4.0×2.5cm3；所有患者术前均常规彩超检查，提示肿瘤与颈动脉粘连密切，并且颈动脉有明显受压、血流不畅；28例手术均在全麻下进行，肿瘤与血管粘连紧密、固定、无法分离，粘连范围＞1.0×1.0cm2；颈总动脉切除23例，颈内动脉切除2例，颈动脉分叉部切除3例，在切除颈动脉前均行动脉阻断30～45分钟。

　　术后所有患者均无相关并发症，治愈出院，其中18例术后3个月至半年复查头颈彩超及脑血流，均提示手术侧椎动脉明显扩张、脑血流与正常相比无变化。

　　2护理体会

　　2.1术前护理

　　除按整体护理要求做好常规护理之外，颈动脉切除患者的护理有很多特殊要求。颈动脉压迫试验及训练是整个护理过程中相当重要的一环，也是手术成功的基础，目的是通过压迫颈总动脉根部使大脑基底的大脑动脉环（willis环）前后交通支开放，促进大脑动脉环血流重新分配和代偿，最终达到两个目的，一是：使血流从健侧达到患侧，另一个是：患者椎动脉增粗，增加供血量，保证患侧脑的供血，维持正常的大脑生理活动。

　　因为这种代偿的过程是逐渐进行的，所以应在术前20天左右，即开始进行压迫训练，方法是仰卧头低脚高位应用手指或器械压迫患者颈总动脉根部至颈椎横突。判定压迫有效的方法是使颈总动脉远端及颞浅动脉搏动消失。训练同时观察脑组织有无缺血表现，如头晕、眼花、头痛、视力障碍、意识改变、失语、肢体运动及感觉异常等。如有以上症状，应立即停止压迫。记录压迫时间，每天训练5～10次，每次由最初的5分钟左右逐渐达到30～40分钟。对于持续压迫30分钟无并发症患者，压迫训练20天以上者可以配合行脑血流图椎动脉检查。脑血流图亦代偿良好者可行手术治疗。需要指出的是这类病人都有颈部转移瘤，且偏大较硬，对判定动脉的位置有时困难，必要时可在彩超引导下进行体表标记定位，避免压迫肿瘤，以免其破裂、出血、坏死，促进瘤细胞转移。

　　2.2术中颈动脉阻断的观察

　　在手术进行中，当发现肿瘤与颈动脉粘连严重，确定需行颈动脉切除前，还应再次试行颈动脉阻断，此时应配合术者观察患者的血压、脉搏、心率、瞳孔改变情况，观察患者确无大脑严重缺血的可能性后方可行颈动脉切除。

　　2.3术后护理

　　术后3天内应嘱患者严格卧床，3～7天内进行床边简单活动。1周后逐渐恢复正常活动，卧床时间应定时对侧肢体进行按摩、活动。每小时为患者叩背，注意体位引流，同时定时更换体位，以预防褥疮发生。注意术部包扎敷料不要过紧，避免引起病人剧烈咳嗽的操作和增加腹压的动作，保持大小便通畅。应做好患者术后营养补充，以高热量蛋白质、维生素为主，同时注意水、电解质、酸碱平衡。因为术后良好营养是身体康复的重要条件。

　　术后要密切观察患者的病情变化，重点是神态、语言、呼吸、脉搏、心率和对侧肢体活动情况。应至少每半小时观测一次并准确记录。如有条件可术后3天内派专职护士行床边特护观察。另外，病情观察还应包括切口的引流情况，如果引流物较多，而且色泽发红，提示可能粘连伤口出血，应立即报告医生紧急处理。

　　2.4心理护理

　　心理护理应贯穿于术前、术后及出院后的整个过程，是极为重要的一环。因为此类患者大多是癌症晚期或已行多次手术，因此术前的心理护理重点是帮助患者树立对手术的信心，消除患者的焦虑、恐惧心理，使患者的心态尽量接近正常，以利于保证患者良好生理状态，提高手术耐受力；术后的心理护理重点在于鼓励患者在手术本身成功的基础上应配合治疗，同时消除因切口疼痛、卧床后生活习惯改变等带来的新的焦虑和压抑，尽量做到体贴、关心，使患者保持乐观心态和稳定的情绪，有利于疾病的康复；出院后的心理护理包括鼓励患者保持在手术成功后的喜悦，摆脱疾病缠身的悲观心态，尽快走向社会。

　　2.5出院指导

　　出院时应指导患者进行适当身体锻炼，但避免剧烈运动和劳动，应口服扩血管及营养神经药物，并进行定期复查。