晚期肿瘤病人护理

　　晚期肿瘤，由于长期慢性消耗，恶病质，以及肿瘤的扩散引起的机能紊乱，病人极为痛苦。晚期肿瘤病人护理应包括姑息性治疗，支持疗法，症状处理，和细致的临床护理及亲切的关怀，从而提高病人的生活质量。

    癌痛控制

　　疼痛是晚期肿瘤常见的症状之一，特别是持续难以控制的疼痛，对病人威胁很大。当前，全世界约有一半的癌症发生在发展中国家，当病人确诊时，多数已失去治愈机会，止痛成为晚期肿瘤病人必须解决的人道主义措施。为此，世界卫生组织于1984年制定出“三级止痛”方案，近年来并提出“2000年为多数癌症病人解除疼痛”的战略目标。

　　1、三级止痛方案

　　（1）Ⅰ级止痛：适于一般性疼痛，用非麻醉止痛剂±辅佐剂（非类固醇类）。即：阿斯匹林300～600mg，每4小时1次饭后（肠溶或加抗酸剂）用。

　　（2）Ⅱ级止痛：适于持续疼痛或加重，用弱麻醉剂+非麻醉剂辅佐剂。即：可待因30mg+阿斯匹林600mg（约等于可待因30mg），每4小时1次。

　　（3）Ⅲ级止痛：适于强烈持续疼痛，用强麻醉剂+非麻醉剂+辅佐剂。即：吗啡0.01g+阿斯匹林，每4小时1次。吗啡给药途径：口服、舌下或肛门栓剂。

——————————————————————————————————————————

　　止痛      抗抑郁     抗焦虑     肌肉松弛    止吐

——————————————————————————————————————————

　　镇静安定药

　　冬眠灵                                                +        （±）        +

　　安定                                                  +          +

　　类固醇类

　　强的松                      +*         （±）

　　地塞米松                    +*         （±）

————————————————————————————————————————————————

　　 2、实施原则

　　止痛标准要求达到夜间无痛睡眠，白天生活活动不痛。

　　（1）强调按时钟给药，即按医嘱规定时间，每4小时给药1次，不得等待病人要药。实践证明，合理的剂量，准确的给药时间，可以消除80～90%癌症病人的疼痛。

　　（2）吗啡的剂量需经测试，由0.01g开始，逐渐加量至病人疼痛消除为止。病人疼痛消除以后，药量尚可逐渐减少。因此，需重行评估，作为医生决定剂量的参考。

　　（3）在某一级给药达不到止痛效果时，不可更换同级其他前物，即应进入高一级止痛方案。

　　（4）夜间睡前增加药物剂量50～100%，以保证无痛睡眠。

　　（5）树立癌痛可以控制观念，此方案需落实到基层卫生室和家庭护理。

　　3、护理措施

　　（1）做好对疼痛的评估耐心听取病人主诉，检查疼痛部位，持续的时间和强度。

　　（2）具有良好的医德，病人有权获得充分的止痛。特别需要同情心，及时解除病人的疼痛，从而取得病人的信任，并消除其焦虑。

　　（3）在任何情况下，不可拖延给药时间，减少药物剂量，或强调“成瘾”拒绝给药，或注射安慰剂等。

　　（4）精神过度紧张可使疼痛加重，注意改善病人的情绪状态，运用非药物止痛方法包括按摩，放松疗法，气功，或看电视、听音乐、种植花草等，起到转移作用。

　　（5）注意病人的舒适，支持疼痛部位，并保持环境安静。

　　（6）肿瘤合并溃疡或感染，需加强冲洗，保持引流通畅，并适当应用抗生素控制感染，也是减轻疼痛的重要措施。

　　其他症状处理

　　1、厌食

　　晚期肿瘤，由于瘤组织迅速发展，代谢异常，常出现食欲减退、味觉和嗅觉改变。其他症状如便秘、恶心呕吐、腹胀、口腔溃疡、吞咽困难以及疼痛、焦虑等均可影响病人的食欲。护理措施：

　　（1）饭前散步，以增进食欲。

　　（2）少量多餐，给予浓缩、优质蛋白质及其他必须的营养素。

　　（3）保持进食环境舒适、清洁、安静。

　　（4）鼓励家属送一些病人喜爱的食物。

　　（5）饭前适当控制恶心和疼痛。

　　（6）可吃一些辛辣调味品或饮少量酒，以增进食欲。

　　（7）严重厌食时，可采用鼻饲或胃肠外营养。

　　2、恶心呕吐

　　临床上引起恶心呕吐的原因很多，如便秘、胃潴留、肠梗阻、颅内压增高、高钙血症、尿毒症等。放疗和化疗以及吗啡类镇痛剂刺激呕吐中心化学感受器也是引起呕吐重要原因。恐惧和焦虑对高级神经中枢的刺激也可引起恶心和呕吐。护理措施：

　　（1）少量多餐，尽量吃一些干的食物，与汤和饮料分开。

　　（2）避免吃过甜、油腻食物，肉类食品宜冷食，以减轻气味。

　　（3）如可能，饭前和饭后适当散步。

　　（4）呕吐时侧卧以防误吸。呕吐后协助病人漱口。观察呕吐物的性质，如有异常留标本送验，并记录呕吐量。

　　（5）呕吐频繁，需补液，以维持水、电解质平衡。

　　（6）持续性呕吐见于肠梗阻和喷射性呕吐见于脑膜刺激，应及时报告。

　　3、便秘

　　便秘是晚期肿瘤常见并且极为痛苦的症状。引起便秘的原因很多，如衰弱、乏力，活动减少，以及过多应用麻醉止痛剂，使肠蠕动受到抑制；水分摄入不足和饮食中缺乏纤维素；代谢失调如缺钾，高钙血症等；肠道肿瘤或肠外受压所致肠梗阻；某些化疗药物如长春碱的神经毒性所致肠麻痹和便秘；骶丛神经受癌的浸润等。护理措施：

　　（1）如病情许可，尽可能起床活动，和力所能及的生活自理，并定时入厕，对预防便秘有一定作用。

　　（2）膳食含有适量的纤维素，多吃新鲜蔬菜、水果和一些粗粮。鼓励多饮水。

　　（3）注意病人的排便情况，2天无大便，及时处理，给予开塞露或缓泻剂，防止大便秘结。

　　（4）大便干固时，可行油类保留灌肠，以软化粪便，或戴手套将嵌塞的粪便抠出。

　　4、吞咽困难

　　食管癌缩窄型和腔内型或食管外部受压均可造成吞咽困难。食管癌放射治疗初期粘膜水肿，可使吞咽困难加重，放疗和化疗引起的粘膜溃疡、疼痛也可影响病人的吞咽。护理措施：

　　（1）保持口腔、食管清洁，每次饭后饮水冲洗食管，并适当应用抗生素控制感染。

　　（2）视梗阻情况给半流食或流食，选用高蛋白、高热量和高含维生素食品。

　　（3）饭前可服些蜂蜜，以利吞咽。

　　（4）冷冻食品如果子冻、冰淇凌、酸奶等较易吞咽，如病人不愿吃冷冻食品，可改食一般室温下的冷食。

　　（5）口腔溃疡剧痛影响吞咽者，饭前用2%利多卡因喷雾，或制成混悬液润漱后咽下，亦可用地卡因糖。

　　（6）必要时可将食物研磨后食用，以保证营养的需要。

　　（7）嘱病人坐直，细嚼慢咽，不可催促病人，饭凉时可予加温。

　　（8）滴水不入者，需胃肠外营养。

　　5、口腔溃疡

　　晚期肿瘤行姑息性放疗或化疗，可引起口腔炎，发展成疼痛性溃疡。极度衰弱的病人由于免疫功能低下，易发生口腔感染。护理措施：

　　（1）每日饭后及睡前刷牙漱口，并用朵贝尔液含漱，保持口腔清洁。

　　（2）给口腔软食，少量多餐，忌进过硬、过粗、过冷、过热和辛辣食物。

　　（3）口腔溃疡疼痛，可给2%利多卡因喷雾，或制成混悬液含漱。

　　（4）禁忌烟、酒的刺激。

　　（5）如出现霉菌感染，可用霉菌素10万µ/ml，并改3%苏打水含漱。

　　6、腹泻

　　晚期肿瘤，由于免疫功能低下，易致细菌性或病毒性腹泻。食管癌手术时切除迷走神经，病人可出现腹胀、腹泻等现象。胰腺切除可导致消化酶减少而产生脂肪痢。此外，盆腔姑息性放疗，或某些抗代谢药，使胃肠粘膜受到抑制，也可引起腹痛和腹泻。护理措施：

　　（1）注意饮食卫生，预防胃肠道感染。

　　（2）进少渣、低纤维饮食，并避免吃易产气的食物如豆类、糖类、洋白菜、碳酸饮料等。

　　（3）多饮水，每日3000ml，必要时补液以纠正水、电解质失衡。

　　（4）观察大便次数和性质，如有异常留标本送验。

　　（5）保持会阴部清洁，便后用无刺激的肥皂和温水洗净，轻轻沾干，必要时涂氧化锌软膏，防止腐蚀。

　　7、高钙血症

　　晚期 肿瘤，长期卧床，或骨质被侵犯，以及某些肿痛如乳腺癌，支气管肺癌，可分泌一种类甲状旁腺样激素，而导致骨骼异常脱钙，引起高钙血症。表现为口渴、多尿、恶心呕吐、脱水、食欲不振、便秘、嗜睡等。护理措施：

 　　（1）病情严重立即由静脉水化，输入生理盐水4000～6000ml/天，轻者可多饮水水化。

　　（2）给静脉利尿剂，并补以磷，以促进钙的排出。

　　（3）低钙饮食，限制牛奶及奶制品。

　　（4）记出入量，每日尿量不少于3000ml。

 　　（5）密切观察病情变化。

　　8、感染

　　感染是晚期肿瘤的严重并发症，也常是病人的致死原因，有人报道47%的恶性肿瘤病人死于感染。晚期肿瘤，由于免疫功能低下，或肿瘤直接侵犯对机体起防御作用的淋巴造血系统，增加了病人的易感性。护理措施：

　　（1）认真执行清洁、消毒和无菌技术，保持环境清洁，空气新鲜，预防发生感染。

　　（2）加强营养，提高病人自身免疫力。

　　（3）对极度衰弱的病人，鼓励行深呼吸，并按时协助病人翻身，预防肺部并发症的发生。

　　（4）注意口腔卫生，饭后睡前刷牙漱口。生活不能自理者，进行特殊口腔护理。

　　（5）保持床铺平整、无碎屑，防止擦伤皮肤。

　　（6）监测体温变化。

　　（7）严重骨髓抑制，需保护隔离。

　　（8）肿瘤坏死继发感染有恶臭时，不可表示厌恶，可用1：2000高猛酸钾溶液冲洗，或在敷料上撒以碳粉，有一定除臭作用。保持病人清洁，室内空气流通，非常重要。

　　9、水肿

　　由于肾脏疾患或某些药物引起的钠、水潴留，以及营养不良、血浆蛋白低下，均可出现水肿。放疗、手术或肿瘤压迫，可阻塞淋巴道，引起严重的肢体肿胀、疼痛，活动受限。护理措施：

　　（1）消除引起水肿的原因，进少盐饭食，保持水、电解质平衡，并增加营养提高血浆蛋白水平。

　　（2）对淋巴道阻塞引起的淋巴水肿，白天可用弹力绷带包扎或套以特制的压力袖套（如手亦肿胀，需戴压力手套），夜间取下袖套进行按摩（或用电按摩器），以促进淋巴回流。

　　（3）随时注意抬高患肢，躺卧时应用枕将手臂垫高至肩水平。如为下肢水肿，坐位时将腿抬高至髋水平，夜间需将床尾抬高5～8cm。

　　（4）进行柔和的抬高患肢锻炼，每日2次，每次5～10分钟。

　　（5）肿胀的皮肤易受损伤和感染，教导病人注意保护皮肤，进行家务劳动时需戴手套，如有破损及时进行伤口处理，预防感染。

　　10、发热

　　由于瘤组织生长迅速，或感染坏死，晚期肿瘤病人常有发热。发热是肺癌和恶性淋巴瘤的主要症状之一，病人夜间大量出汗，应及时更换浸润的衣单，预防受凉。鼓励多饮水。实体瘤增大，形成坏死区对抗生素无效，需物理降温。

　　11、褥疮

　　晚期肿瘤极度消瘦，特别伴有大小便失禁，肠瘘、阴道膀胱瘘及截瘫的病人，极易发生褥疮，而且褥疮一旦形成，会迅速扩展。

　　（1）首先应预防发生褥疮。如病情许可，定时扶病人坐起。长期卧床病人，应设翻身卡，按时为病人更换体位，并签名。

　　（2）对极度消瘦者，尾骨处垫以鸭绒枕，必要时用折叠的棉垫或水袋将骶尾部悬空，以防受压。

　　（3）对尿失禁的病人，准备足够的尿布，随时更换，并及时将换下的尿布取走，以减少不良气味。鼓励病人多饮水，预防泌尿系感染。

　　（4）局部皮肤出现皲裂时，可涂以安息香酊，使形成一层保护膜，并有消炎作用。

　　（5）如褥疮已经形成，更要消除局部压力，按伤口换药处理，防止复加感染。

　　12、病理骨析

　　晚期肿瘤骨转移，以及骨肿瘤，由于骨质的破坏，易发生病理性骨折。嘱病人走路的谨慎，防止摔倒或被撞改睡硬板床。如骨折已经发生，按骨科上石膏或牵引护理。

 　　临终关怀

　　1、临终关怀的基本精神

　　（1）为晚期肿瘤病人在其生命的最后数周或数月中，创造一个舒适安宁的休养环境。

　　（2）尊重病人和家属的意思，允许病人保留自己的生活方式，病人和家属参与医疗、护理计划的制定。

　　（3）采取积极的姑息性治疗和支持疗法，缓解症状，消除痛苦，给病人最大的关怀和支持。

　　（4）帮助病人理解生命的价值和意义，摆脱对死亡的恐惧和不安，而平静地死去，并始终保持病人的尊严。

　　（5）对家属忧伤的安抚和关心，帮助其家庭正常生活的恢复。

　　2、临终关怀的设施

　　（1）晚期肿瘤病院（Hospice）。

　　（2）医院设立的支持疗法病房。

　　（3）医院开展的家庭护理病床。

　　（4）社区卫生保健组织的家庭访视护士，可指导家属护理病人，并进行必要的技术操作。

　　3、临终关怀的内容

　　包括症状控制，如疼痛、恶心、便秘、失眠、头晕、气短、发热、水肿等，以及减轻病人的精神压力。精心护理是减轻临终病人各种不适和痛苦的基础。

　　50年代，英国护士Cicely Saunders（是一位社会活动家和医生），在她长期从事的晚期肿瘤病院工作中，看到垂危病人的痛苦，决心改变这一状况。她坚持“临终病人的痛苦并非不可避免”，并且致力于控制疼痛的研究。1976年她创办了世界著名的ST.Christophers'Hospice。用她的话，即“有区别地用药和亲切的爱抚（tender loving care）”，这就是现代临终关怀概念的起始，已经形成一种运动，在世界各国迅速发展。