成功抢救1例慢性重型肝炎合并严重感染

　　患者，男，35岁，病案号209869，因乏力纳差腹胀3个月余进行性加重伴双下肢浮肿腹痛尿少10余天，在当地医院治疗无效于1997年5月12日转至我院。既往有“慢性乙肝”病史6年。入院时：T 36.8℃，R 26次/分，P 87次/分，Bp16/10kPa，慢性重病容，面色晦暗，精神萎靡，神志尚清，皮肤多处可见出血点和紫癜，可见肝掌和蜘蛛痣，皮肤和巩膜重度黄染，心肺正常，腹部膨隆，满腹有压痛和反跳痛，腹壁张力高，肝脾肋下触诊不满意，大量腹水，双下肢中度凹陷性浮肿。实验室检查：血常规：WBC 13.5×109/L,N 0.85，L 0.15，Plt 65×109/L,ALT 41U/L,AST 114U/L,ALB23g/L,TB 194 μmol/L,Db131 μmol/L,CHO 1.29mmol/L,BuN13.7mmol/L,PTA34%；腹水常规：黄色，混浊，吕凡他试验阳性，细胞总数8.9×109/L，WBC4.8×109/L，N 0.88，L 0.12，HBsAg(+)，心电图正常。入院诊断：①病毒性肝炎(乙型)，慢性重型(晚期)；②活动性肝炎后肝硬变；③原发性腹膜炎。入院以后，除予以甘利欣，促肝细胞生长素，六合氨基酸和极化液等护肝治疗外，并予以人血白蛋白(10克/次)和新鲜血浆(200ml/次)，两者每天1 次交替使用等支持治疗；同时予以复达欣和氧哌嗪青霉素抗炎治疗。3天后病情曾一度明显好转，腹痛、腹胀和双下肢浮肿明显减轻，腹水量明显减少，肝功能也明显改善。5月17日，患者持续性腹痛和腹胀又明显加重，且伴有阵发性加剧，左上腹尤为明显，局部有显明的压痛和反跳痛，但腹水常规复查结果较入院时还有所好转。考虑为耐药和腹腔炎症扩散，先后选用了丁胺卡那，西利欣，环丙沙星，舒氨西林和灭滴灵等抗生素，但病情一直未见明显好转，体温38.5℃-39.5℃，外周血象明显增高，在病性加重以后，出现肾功能不全，尿少，速尿最大用量达400mg/天，由于大量使用抗生素，5月22日出现咳嗽，咳痰，气急和腹泻，痰和便涂片示，霉菌＋＋～＋＋＋，胸片提示肺部霉菌感染；大便镜检示，红、白细胞10—15；予以氟康唑(100mg/次，1/d×8)后，症状、痰和便中霉菌消失，6月2日和6月9日，因两次腹水检查均为血性，即申请CT检查，结果示：脾脏明显肿大，大面积梗塞(4cm×8cm×11cm)；6月11日转外科行急症脾切除术。术中见脾脏大面积坏死，有脓性分泌物溢出，与周围阻织粘连明显，腹腔内血性腹水5 000ml。病理结果：慢性淤血性脾肿大伴脾梗塞，部分区域伴异物肉芽肿形成。术后血压8-10/4-6kPa,心率120～150次/分，全身皮肤粘膜出现大片出血点和紫癜，双下肢中度浮肿，予以强心，抗炎，抗休克等治疗后，血压回升，术后第6天，出现心功能不全，肺水肿，肾功能不全，肺部和肠道霉菌感染，术后第10天，转回我科，转科时患者病情仍很危重，强迫半卧位，全身皮肤粘膜仍可见大片状出血点和紫癜，心、肺、肾功能不全表现仍很明显，心率仅46-62次/分，予以多巴酚丁胺，速尿，大剂量青霉素，菌必治等强心、利尿、抗炎和凝血酶原复合物，人血白蛋白，血浆等综合治疗后，心、肺、肾功能基本恢复，但肺部和腹腔炎症未见明显改善，改用泰能500mg/次，3/d×8天；炎症症状消失，住院85天病情稳定出院，追踪半年观察，患者健康情况良好。

　　慢性重型肝炎病情危重，病死率高，目前仍是临床上一大难题。本例患者在慢性重型肝炎和肝硬变的基础上又合并严重的感染和脾梗塞，术后又并发多脏器功能衰竭和二重感染给治疗上带来了极大的困难。在内外两科医护人员的积极配合和精心治疗和护理下，患者终于康复。通过本例患者的抢救，我们体会到：①强有力的护肝和支持治疗，是抢救成功的基础，患者在住院过程中，先后输注人血白蛋白530g，新鲜血浆6 200ml，全血5 200ml(其中术中和术后输白蛋白350g，血浆3 800ml，输血4 400ml)，这些血制品在增强患者的抗病能力，促进肝脏功能稳定和恢复及承受手术，术后恢复等方面起着重要作用；②发现脾梗塞后，及时果断地进行手术治疗是抢救成功的关键；③有效抗生素的选择是抢救成功的保证。通过本例的诊治，我们认为合并原发性腹膜炎的重型肝炎或肝硬变患者如出现不明原因的持续性左上腹疼痛，应考虑到有脾梗塞的可能，应尽早做腹部B超或CT检查，以免延误治疗。