十二指肠溃疡穿孔的治疗进展

　　近年来，虽然内科治疗的进展及新药物的应用，使十二指肠溃疡的外科治疗明显减少，但溃疡急性穿孔的发病率并无下降。因而，急性消化性溃疡穿孔仍是普外科最常见的急症之一。治疗的目的仍是治疗穿孔、治愈溃疡、减少溃疡复发和降低并发症。本文就治疗方法加以综述。

　　>保守治疗

　　急性十二指肠溃疡穿孔易导致严重的腹膜炎，治疗不当可危及生命。采取保守治疗必须严格掌握适应证，否则延误手术时机，后果严重。一般认为空腹、无出血、无梗阻、无休克等并发症，腹膜炎局限，可保守治疗，治疗中时刻注意观察，观察6～12小时腹膜炎加重，应立即手术治疗。目前临床上仍无可靠的检查方法来确定穿孔或穿孔已闭塞。Hay等曾报道用水剂造影Gastrografin注入胃内造影［1］，此法国内尚无报道。保守治疗一般采取下列措施：禁食、胃肠减压、纠正水电解质平衡和支持疗法，应用有效的抗生素，使用抑制胃酸分泌的药物，非手术治疗的效果据文献报道比较满意。Reane报道采用非手术治疗，81％治愈，而且彻底性手术的发生率与单纯缝合修补术后相似［2］。国内报道非手术治愈率仅占10％～20％。为了给择期手术彻底治愈溃疡的时间和机会，我们应用保守治疗时应谨慎，严格掌握适应证。

　　2 单纯修补缝合术

　　单纯修补缝合术方法简单，至今临床仍广泛应用，但除外溃疡巨大穿孔或癌性穿孔。它仅治疗穿孔而未治愈溃疡，术后溃疡复发率高，需再次手术。John等报道复发率占60％，约40％需再次手术治疗［3］。国内报道50％～60％的患者远期效果差，25％～35％患者需再手术。内镜随访观察发现：修补术后的不规则形溃疡比例增高，球部、幽门变形增多［4］。近年来H2受体阻滞剂治疗，虽然效果显著，但对穿孔的溃疡则效果差，约20％的患者需再次手术［5］。单纯修补术是十二指肠溃疡穿孔的不确定性手术，仅把它作为确定性手术的前期治疗方法，所以单纯修补术只适用于年龄大、症状重、伴有休克等而不能接受较长时间手术的患者。必须指出术后要进行药物治疗，包括H2受体阻滞剂，新型酸泵抑制剂（洛赛克）等，如果治疗6个月复查溃疡仍未愈或出现幽门梗阻、溃疡再次穿孔等严重并发症，必须行确定性的手术治疗。因此我们认为穿孔修补术的广泛应用是紧急情况下最为稳妥的治疗方法。

　　3 胃大部切除术

　　其手术适应证及手术方式已为大家所掌握，可作为急性十二指肠溃疡穿孔的确定性手术方式，它切除了穿孔的溃疡病灶，去掉了大部分的胃，既解决了穿孔，又消灭了溃疡病灶。但它存在着胃大部切除术的并发症，同时并不是每个穿孔的病人都适合行胃大部切除术，它受患者全身及局部情况的限制，如有无休克、有无并发严重疾病、穿孔时间是否太长、局部是否巨大溃疡穿孔、是否穿透性后壁溃疡穿孔，这些都制约着胃大部切除术的施行。八十年代前曾把穿孔时间超过12小时定为胃大部切除术的绝对禁忌证，后诸多作者报道了大量超过12小时行胃大部切除术成功的病例。因此穿孔时间的长短已非胃大部切除术的绝对禁忌证，而溃疡穿孔的局部条件是决定胃大部切除术能否成功的关键。常见严重并发症为吻合口瘘及十二指肠残端瘘。胃大部切除术分BillothⅠ式和Ⅱ式，Ⅰ式手术操作较简单，费时少，吻合后的胃肠道接近正常解剖生理状态，术后胃肠道功能紊乱引起的并发症少，故被优先选用。但易复发或发生吻合口瘘。Ⅱ式能够切除足够的胃组织而降低溃疡复发率，对十二指肠残端的组织要求较Ⅰ式低，但Ⅱ式改变了正常的解剖生理结构，带来了诸多并发症，总之，胃大部切除术并非十二指肠溃疡穿孔的最佳术式。

　　4 各种迷走神经切断术

　　迷走神经切断术既降低了神经相又降低了激素相胃酸分泌，促使溃疡愈合。目前临床上效果明确的迷走神经切断术有：（1）选择性迷走神经切断术加胃引流术；（2）高选择性迷走神经切断术；（3）胃浆肌层切开术；（4）高选择迷走神经切断术加保留胃窦部浆肌层胃窦粘膜切除［6］。这些手术方法除（4）外皆已被应用到十二指肠溃疡穿孔的治疗［7，8］，且取得较满意的效果。其中穿孔修补加高选择性迷走神经切断术应用较广泛。穿孔修补加高选择性迷走神经切断术由于不受溃疡穿孔局部情况的限制，近期、远期并发症远远低于胃大部切除术，因而更为适用。

　　5 腔镜技术腹腔镜技术

　　已拓展到十二指肠溃疡穿孔的治疗［9～11］，术中用大网膜覆盖穿孔，减少手术创伤及痛苦，缩短患者恢复时间，这种方法是单纯修补缝合术的发展，在国内尚在探索阶段。总之十二指肠溃疡穿孔的治疗方法较多，各有优劣，在选择方法上应根据患者全身情况、术者对手术方式的熟练程度和经验，从优选择，最终修补穿孔，治愈溃疡，减少复发和术后并发症。

　　参考文献略