上消化道出血的内镜治疗进展

　　上消化道出血是指屈氏韧带以上的肠、胃、食管出血，为临床急症，成人年发病率为150/10万人，在上消化道出血患者中约10%为持续出血或复发出血，其死亡率高达40%[1]。近年来，上消化道出血的临床研究有了长足的发展，特别是内镜技术的普及和各种内镜下止血法的广泛开展，使紧急内镜成为诊治显性上消化道出血的首选方法，本文就内镜治疗非静脉曲张性上消化道出血的最近进展作一综述。

　　1 内镜检查的时机和适应征

　　内镜检查适用于各种上消化道炎症、糜烂、溃疡、化学损伤、肿瘤所致出血，上消化道息肉摘除、十二指肠乳头切开、吻合口狭窄切开术等手术治疗引起的出血，食管一贲门粘膜撕裂症引起的出血和全身性疾病引起的应激性上消化道大出血，但休克患者、血压低于11.3/6.0kPa，入院时血蛋白低于50g/L者应首先纠正休克，待生命体征稳定后再进行。

　　急诊内镜一般在入院12h-24h以内进行，对急性大出血患者应尽快的进行，急诊内镜有很高的诊断率，并可看到90%的出血病灶。此外，早期内镜还可预测复发出血的危险性和实施早期治疗[2]。

　　2 内镜治疗前的处理

　　上消化道出血紧急内镜检查处理同一般内镜检查，但此时插入内镜往往胃内有较多的血液或血凝块，视野欠清晰，检查前是否洗胃目前尚有不同意见，主张插胃管用冰生理盐水洗胃者认为可以去除血块，易于观察和治疗，且冰生理盐水具有收缩血管作用，利于止血，但是，洗胃时液体易反流入气管，插管时的机械刺激有时反加重出血，因此也有人不主张洗胃，在促使胃排空方面，红霉素是众所周知的刺激因素，该药有较强的胃肠反应，可潜在地应用于内镜检查前视野的清除。Lawrence et al.[3]研究并报道了通过静滴红霉素来刺激胃排空达到清除内镜视野的目的。Sears et al[4]对静滴红霉素与洗胃在内镜检查前清除胃内容物的作用进行了一项对比研究，该研究选取15例上消化道出血患者，6例在进行了内镜检查前1h静点红霉素250mg,9例患者进行了洗胃，静滴红霉素组在发现附着血凝块出血点方面显著优于洗胃组，在确定出血损害方面两组无明显差异，目前，还未见到有关静点红霉素副作用的报道。

　　另两项动物实验发现双氧水（H2O2）洗胃可提高内镜检查的清晰度[5，6]。H2O2可使胃内血液脱色，因此可使内镜视野清晰，研究中作者随机选取两组肝素化的狗，用粘膜活检的方法获得上消化道出血模型，一组给予3% h2O2，另一组给予安慰剂[6]。H2O2组很好地澄清了血液，内镜对粘膜损害的检查效果优于安慰剂组，给予H2O248h-72h后未发现继发粘膜损害，表明H2O2在犬类动物中使用是安全的，因此H2O2对消化道出血患者具有潜在应用价值。

　　Stollman et al.[7]对比研究了61例上消化道出血患者，所有患者进行急诊内镜时都进行了洗胃，研究发现洗胃可明显降低上消化道出血的死亡率和出血的复发率，目前，对出血量不大的患者，一般认为通过改变体位，即使不洗胃也不影响内镜视野；但如持续大量出血，为获得良好的视野，便于进行局部止血，应该进行洗胃。

　　3 上消化道出血的内镜治疗

　　上消化道出血的治疗除一般的急救措施，及时补充血容量外，其关键就是要尽快止血，止血措施有药物治疗，三腔气囊压迫止血、内镜下止血和手术止血，内镜下止血具有快速、准确、机体损伤小等优点，在上消化道出血治疗中得到广泛的应用和发展。

　　3.1 药物喷洒 在内镜下对准出血灶，在距出血灶1cm-2cm处喷洒药物，若发现血管表面覆盖血凝块，可先用冰生理盐水冲去血凝块后再喷洒药物，直到显性出血停止，常用喷洒药物有去甲肾上腺素、孟氏液、精氨酸钠和凝血酶及其复合物，国内报道从内镜活检孔插入药管对活动性出血部位喷洒凝血酶3000u-10000u或孟氏液10mL-30mL进行止血，总有效率达95.6%[8].本法可用于溃疡边缘渗血、出血性糜烂性胃炎、息肉摘除后表面渗血等，对动脉喷射性出血效果较差。

　　3.2 局部药物注射在内镜直视下经内镜注射针将止血或硬化药物注射于出血灶内，达到止血目的，常用注射药物有无水乙醇、高渗纳一肾上腺素（HS-E）、凝血酶、5%鱼肝油酸钠及1%乙氧硬化醇。药物可直接注于出血血管内，也可在出血部位周围3-4处注射，国内常用的药物主要是1%乙氧硬化醇和5%鱼肝油酸钠，一般于出血灶周围分4点注射，每点1mL，注射深度不超过粘膜下层，Kersak et al[9]研究了注射硬化剂对急性上消化道出血的治疗效果，研究选取367个病例，在进行内镜检查前77%的病例为急性上消化道出血，且23%的病例有近期出血征象，硬化治疗组在急诊内镜时注射止血敏、葡萄糖酸钙、肾上腺素和高渗盐水，然后注射1%的乙氧硬化醇，初期止血率达100%，仅7.9%的病例有复发出血，需进行第二次硬化治疗，5.4%的病例进行了选择性手术，此外无其他并发症，结果表明，内镜下注射硬化剂可成功地控制上消化道出血，尤其是急性溃疡所致出血。

　　3.3 机械止血法 主要有内镜下金属止血夹、皮圈结扎法和缝合止血法。①止血夹止血法所夹必须是有一定弹性的病灶，适用于Mallory-Weiss综合征、消化性溃疡和血管性病变等露出血管的出血，本法不引起粘膜变性，且操作简单，是比较常用的一种止血方法。②皮圈结扎法是Stiegmann et al[10]开发的内镜下静脉结扎术，也可用于静脉以外的消化道出血，迪厄拉富瓦氏溃疡（Dieulafoy lesions）等露出血管周围有可吸引正常粘膜时本法为有效的止血手段。③缝合止血法主要用于胃肠小动脉出血,息肉及粘膜下肿瘤摘除后基底部中央小动脉出血，局限性静脉曲张出血，对溃疡渗血及弥漫性出血不宜应用。Parra et al.[11]进行的一项回顾性研究比较了止血夹止血、硬化剂治疗和热探头止血三种方法对迪厄拉富瓦溃疡（Dieulafoy lesions）的治疗效果，止血夹初期止血率为94.4%，表明使用止血夹止血有较好的止血效果，另一项对内镜下静脉结扎法的研究表明内镜下静脉结扎是治疗门脉高压胃炎和胃粘膜出血的安全、有效的方法，止血率为77.1%（P＜0.05）[12]。国内亦报道内镜静脉结扎治疗食管静脉曲张，显效70.0%，有效30.0%，总有效率100%[13]。

　　3.4 热凝固法 热凝固法可使局部产生高热，使组织水肿、膨胀、压迫血管，血管内腔变小或闭塞，进一步血栓形成而达到止血效果，现常用的有高频电凝法、Nd-YAG激光照射法、微波法和热探头法，高频电凝法有单极电凝止血和双极电凝止血，主要应用于血管显露性出血及有直接出血征象的病变，二者对组织都有损伤，双极电凝相对安全些，激光照射法对胃动、静脉扩张（GAVE）有很好的疗效，最近一项研究报道了使用Nd-YAG激光成功地治疗了60例胃增生性息肉所致出血[14]。微波法利用微波辐射产生生物学热效应，国内报道镜下即时止血率为100%，远期有效率为95.2%，疗效优于激光照射法[15]。热探头法用电热法使出血组织凝固，达到止血目的，该法操作简单、费用低、故有人认为其为凝固法中最有用的方法。

　　3.5其他止血方法其他尚有冷冻止血和超声探头给药法，冷冻止血采用液氮作为冷冻液，用冷冻杆接触和喷射冷冻气体的方法达到止血的目的。但因操作比较复杂，需要特制的仪器，所以应用并不十分广泛，超声探头法是通过内镜活检孔利用超声探头成像指示内镜治疗，利用多普勒超声探头可清楚地发现粘膜下的出血血管，在超声探头的指示下进行硬化剂注射，可达到快速、准确止血的目的。Fockens et al.[16]报道了利用超声探头成像指示硬化剂注射治疗胃迪厄拉富瓦氏溃疡（Dieulafoy lesions），该治疗术使高危溃疡的复发出血率由10%-30%降至8%。

　　总之，内镜治疗上消化道出血安全、方便、创伤性小，是首选治疗方案。Quirk et al.研究表明，内镜治疗的住院时间、医疗费都明显低于保守内科治疗和外科治疗，目前，国外在急症监护病房对上消化道出血患者首选内镜检查和治疗，疗效也相当肯定，国内在这方面的普及率还较低，主要原因是仪器设备较落后，内镜医师人员不足，国内所开展的检查和治疗方法同国外相比也有一定的差距。不过，随着内镜技术的发展和各种内镜治疗方法的广泛开展，国内外学术交流的扩大，内镜在治疗上消化道出血中的作用必将越来越突出和重要。

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