MODS治疗的若干进展

　　MODS（multiple organ dysfunetion syndrime）多脏器功能失常综合症是继发于多种高危疾患的一种恶性发展的病理生理过程，其演变与全身性炎症反应(SIRS)，代谢异常亢进。各种介质反应的爆发和蔓延等病理特征相关联，其后果是广泛的器官功能损害，直到机体死亡。因此有关MODS的治疗也是与其发病机制密切相关的，近年来在这方面文献报道很多，本文仅就其治疗若干进展总结如下。

　　1 病因治疗

　　 由于MODS是一个有发生发展和结局的过程，故当那些高危原发伤害发生时，尽管早期临床尚无任何器官功能不全的迹象发生，但其发生机制和发展过程业已产生和存在并进行。因此最初针对原发病的治疗实质上也就是MODS治疗的开始。这里必须牢固地树立一个重要的防治观念，例如:对有无感染者均应早期地应用抗生素以加强抗感染治疗，及时地补充液体，对创伤者要仔细地清创、彻底排脓、有慢性炎症病灶要及时地清除，骨折者早期固定等等均是防治MODS的极好措施。

　　 2 SIRS及抗炎性介质的治疗[1-3]

　　 　炎症反应是一种生理性保护机制，反应过渡或失控则可发生SIRS。它不是由致病菌引起，任何严重创伤、烧伤、自身免疫性疾病、肝硬化和胰腺炎等均可引起炎性细胞活化伴随着血管内皮和细胞组织损伤产生SIRS。因此，SIRS实际上是由各种内、外源性炎性介质所产生的一系列瀑布样反应的综合过程。这些炎性介质反应的失控，即导致器官功能障碍表现为MODS，所以有效地治疗SIRS也就是防治MODS。基于以上概念，临床上对炎症反应的治疗不再局限于抗生素的应用，而是扩大到一系列对炎性介质的调节和拮抗。（1）细胞因子和内毒素的单克隆和多克隆抗体治疗：应用内毒素单克隆抗体可明显降低革兰氏阴性细菌菌血症患者的死亡率和MOF的发生率。抗TNF-a的单克隆抗体可纠正脓毒症患者的某些生理异常。以及抗白介素-1抗体和对抗内毒素效价高的多克隆免疫球蛋白等等均在理论上和动物实验研究中有一定效果。（2）γ-干扰素：应用重组的γ-干扰素对创伤患者有一定疗效，但病死率和感染率未见明显的降低。（3）前列腺素抑制剂：非类固醇类抗炎药如消炎痛、布洛芬等专门阻断环氧化酶通路，从而消除PCL2的有害作用，如减少白介素-2的生成等。（4）已酮可可碱：是甲基黄嘌呤的一种衍生物，具有扩张血管和改善微循环的作用，增加红细胞变形力，降低血液的粘液性，能抑制由炎性介质介导的炎症反应。Hoffmann等在心胸外科手术后应用已酮可可碱能降低心胸外科手术后全身炎症反应综合症导致的脏器功能衰竭的发生率。（5）反应性氧代谢产物清除剂：过氧化物歧化酶与过氧化氢酶伍用，可促进H2O2转化为过氧和水，谷胱甘肽过氧化酶也有助于减少H2O2在心肌缺血和再灌流损伤中具有的治疗作用。（6）双氯酯酸盐：脓毒症时，丙酮酸酯脱氢酶可使骨胳肌葡萄糖氧化减少，给予双氯酯酸盐可使其逆转，并使乳酸盐氧化加强，在治疗乳酸中毒方面有一定作用。

　　以上这些药物和免疫疗法有的仅在实验室条件下证明有效，或仅仅是在理论上认为有效，还未在临床上应用，结果有待于进一步探讨。

　　3 机械通气治疗[4-7]

　　 　　ALI（急性肺损伤）和ARDS（急性呼吸窘迫综合征）往往是MODS的前奏和重要组成部分，因此，积极地治疗ALI和ARDS也就是对MODS的防治。治疗重点是纠正低氧血症。鼻导管和面罩给氧对纠正缺氧效果有限，因此呼吸机辅助呼吸宜及早使用。目前认为PEEP是治疗ARDS较为理想的模式，这是由于PEEP通过增加功能残气量，开通萎陷肺泡，提高肺顺应性，使肺泡内水肿液重新分布并变薄等一系列机制，有效地恢复一部分肺泡的通气功能，从而使分流获得改善，增加了氧合指数。在一般情况下，5-10cmH2O的PEEP即可满足治疗的需要，使用更高的PEEP时，必须注意对血流动力学的负性影响，并且应压力渐升和缓降。同时要注意防止氧中毒和肺部感染的发展。

　　在 ALI和ARDS患者应用呼吸机制时，潮气量为12-15ml/kg体重，这主要是为了减少肺不张，但是Kollef和Schuster认为这个范围潮气量对许多肺不张患者是不适宜的，这是因为在ARDS时能够通气的肺容量变小。几项研究提示大的潮气量使肺膨胀压力增加造成肺微血管损伤，尤其在使用小量的PEEP时，鉴于这些原因目前倾向于使用小潮气量通气。其方案为：a.PEEP16-17cmH2O，使肺达到最大的顺应性；b.潮气量＜6ml/kg；c.使用通气方式为压力限制而不是容量切换；d.允许高碳酸血症存在。根据此方案可使ARDS患者氧合获得显著改善，但对死亡率未产生影响，可能因为研究样本较少的缘故。

　　允许高碳酸血症技术，即允许PaCO2超过正常水平，而呼吸性酸中毒允许其存在或用碳酸氢钠进行治疗。在阻塞性肺病或ARDS晚期患者应用机械通气时，由于VD/VT和CO2均较高，如强行将PaCO2降至正常，将会产生气压伤，并且也不容易。此时应允许高碳酸血症存在，应用低频通气可以避免高的潮气量，和气道压力，减低气压伤的发生。

　　反比通气：反比通气提供了较长的吸气时间，在理论上可使不张的肺单位有机会复原，并且可提高氧合，对ALI和ARDS患者有益。但由于反比通气使病人不适感加重，需要给大剂量安定和神经肌肉阻滞剂才能耐受。因此在ALI和ARDS患者开始用机械通气时不推荐使用。

　　对ALI和ARDS患者降低气道压力和肺容量最有效的方法是提供体外气体交换即体外膜肺(ECMO)主要用于治疗新生儿呼吸窘迫综合征。其它的如高频正压呼吸(HFIV)能增加PaO2浓度但易引起CO2潴瘤和气道干燥。

　　在ALI和ARDS患者体位的改变有助于改善气体的交换。在几项研究中,病人俯卧位则更为有效，这是因为俯卧位产生的跨肺压使肺背段肺不张，分流或通气血流比失调的区域大于气道压导致气道开放的结果。

　　在理论上降低血管内的压可以减轻ALI和ARDS患者的肺水肿，但过分强调降低血管内压可导致血管和心排血量的降低。这种降低趋势在用机械通气和PEEP影响心排血量和血压时更为明显。

　　4 中医中药治疗[8]

　　 　　在MODS的实验动物模型中应用中药制剂血必净(XBJ)和抗生素治疗取得了满意的疗效。针对MODS进胃肠功能衰竭应用中药大黄治疗取得了明显的疗效。36例应激性胃肠粘膜病变伴出血者用大黄治疗，30例显效，而H2受体阻滞剂疗效差，且再出血率高。49例中毒性肠麻痹患者经大黄治疗后，41例恢复肠蠕动，22例病人在大黄治疗前后进行胃肠粘膜内PH值测定，结果显示大黄能显著提高骨肠粘膜内pH值，亦即能改善胃肠粘膜血液灌注。35例MODS病人中，23例应用大黄治疗9例存活，显示大黄能有效防治应激性胃肠粘膜病变，促进胃肠蠕动的恢复。保护胃肠粘膜屏障，其它如山莨菪硷，丹参、生脉饮等也有一定疗效，显示中医中药在治疗MODS有良好的前景。

　　5 血液净化治疗[9，10]

　　血液净化技术在MODS的治疗中主要达到2个目的：一、利用血液净化方法去除循环中的细胞因子而达到减轻和治疗MODS的目的。二是利用血液净化技术将由于MODS导致的肾功能衰竭不能从尿中排除的有毒物质排出体外。应用血液净化技术去除循环中的细胞因子及炎性介质始于90年代，通过动物试验人们发现多粘菌素B使之固定于灌流柱内，不进入患者体内循环系统，对内毒素包括TNF iL-1，6，8等炎性介质的吸附效果十分明显，采用持续血液吸附技术，这样可经持续对内毒素进行吸附，直至原发病得到效控制，内毒素生成减少为止。临床提示应用固定型多粘菌素B内毒素吸附柱治疗MODS病人，对于血中内毒素水平高及血培养阳性病人治疗效果好，死亡率低，提示多粘菌素B可以特异性吸附内毒素。Tonnesen e等应用持续动--静脉滤过(CAVH)治疗9例败血性休克，MODS病人通过监测治疗前后血浆，超滤液中TNF iL-1，6水平，结果发现超滤液中可检测到TNF-a IL-1,而在5位点血浆中IL-6含量很高的病人，超滤液中未检测到IL-6，说明应用CAVH治疗可以去除部分的TNF-a、IL-1对分子量较大的IL-6无效。Roperna T等应用边续性静脉静脉滤过(CVVH)治疗创伤和外科手术后MODS患者以观察其临床症状改善与细胞因子水平的相关性，在CVVH2h后，动脉血压上升，血清IL-6和IL-8下降，这些细胞因子的下降与临床症状的改善密切相关，证明连续静脉静脉滤过去除细胞因子有助于改善MODS的临床表现。

　　6 胃肠道管理与支持[11]

　　 　　MODS时由于血液灌流不好，缺血缺氧营养不良和其它应激因素均会使胃肠道成为受损的靶器官，致使胃肠粘膜屏障功能衰竭，肠道细菌内毒素易位，继而导致肠源性感染，表现为腹部胀气、肠鸣音消失、麻痹性肠梗阻、应激性溃疡。其治疗主要在于①应用血管活性药物改善全身血液循环的同时而改善胃肠道血液灌流。②应用氧自由基清除剂减轻胃肠道缺血再灌流损伤。③进行早期肠内营养，使用肠道营养激素、生长因子、补充谷氨酰胺、保护胃肠粘膜促进胃肠粘膜细胞再生。④微生态制剂恢复肠道微生态平衡，⑤中药大黄对MODS时胃肠功能衰竭治疗有明显的疗效。

　　总之MODS的治疗与其病理生理机制密切相联系，而且要从疾病的开始即树立牢固的防治观念和全身整体治疗的观念，正确的应用各种治疗方法和手段。这些是治疗成功的关键。

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