CT和MRI在胰腺疾病的诊断价值及进展

　　随着CT和MRI的发展，特别是成像速度的加快，胰腺疾病的诊断准确率在不断提高。CT是目前胰腺疾病诊断的最重要的影像检查方法，超声包括腔内超声和MRI成像在胰腺疾病诊断上的价值进一步提高。

　　1　CT和MRI对胰腺疾病诊断价值

　　CT能清楚显示胰腺正常或异常的形态结构，区分囊性与实性病变，明确病变的大小、部位、范围及其与周围脏器的关系，主要适应于：①检出胰腺原发肿瘤并了解其范围。CT诊断胰腺癌的准确率为61%~95%.Ｄiehl报道89例临床疑诊为胰腺癌患者行手术治疗，双期螺施C正确诊断81例（91%）假阳性6例、2例（肿瘤直径为1.6cm及2.0cm）为假阴性，其中76例病理诊断为胰腺癌，CT显示74例（97％）。CT预测手术不可切除的准确率（即敏感性）为91％（50／55）。预测可切除的准确率（即特异性）为90％（19／21）。不可切除的阳性预测值为98％，阴性预测值为79％。②胰腺炎症性疾病：CT可明确急性胰腺炎的严重程度及范围，并进行分期，也可了解胰腺炎的原因如胆管结石、肿瘤，并引导经皮引流。CT亦能显示胰腺炎的并发症如假性囊肿、脓肿及胰腺坏死等。在慢性胰腺炎的诊断上由于可显示慢性胰腺炎的钙化、胰石及胰管扩张因而有较高价值。③胰腺损伤：CT可显示胰腺损伤时的轻微水肿、胰腺肿大、胰周积液及B超不能显示的胰腺断裂（fracture）等多种病理改变，是诊断胰腺损伤的首选影像检查方法，特别是采用螺旋CT扫描，胰实质病变显示最佳。④胰腺移植：可用于评价胰腺移植后有无排斥反应。⑤引导经皮穿刺活检及吸引术。MRI在胰腺疾病的诊断上的地位尚有争议，如对胰腺肿瘤诊断的准确率，多认为CT高于MRI，但Muller等报道MRI（84％）高于CT（67％）。然而对显示胰腺肿瘤侵犯血管，MRI优于CT，则文献报道多近一致。As-cher等认为，认真细致地进行的MRI检查对评价胰腺疾病是既敏感又特异的方法，MRI对胰腺的部分特定病例的检查优于CT。因CT适应范围更广且费用相对较低，故CT应作为首选的影像检查方法。MRI主要适用于：①临床疑为胰腺恶性肿瘤，而CT显示正常8实用老年医学1999年第13卷第1期或诊断不明。②为鉴别胰腺局部肿大是慢性胰腺炎还是胰腺癌。③生化检查提示为胰岛细胞瘤而CT显示正常或诊断不明。④当临床提示为胰腺炎而CT正常或诊断不明。⑤病人疑为胰腺疾病而其患有肾功能衰竭或碘造影剂过敏。CT和MRI亦有诸多不足，以胰腺肿瘤为例，CT对较小胰腺肿瘤（小于2cm）、胰腺癌并发较小的肝转移病灶的显示以及胰腺病变的鉴别诊断尚有一定困难。对小的胰岛细胞瘤，CT显示病灶的敏感性约为50％，MRI和腹部B超显示这些肿瘤也不敏感。

　　2 胰腺CT的新进展

　　2．1　螺旋CT扫描：螺旋CT扫描速度快，动态增强扫描使胰腺和肝脏达到理想的强化，有利于胰腺肿瘤及其肝转移的显示。胰腺小肿瘤的诊断应采用螺旋CT双期增强（动脉期和胰腺实质期）薄层扫描，众所周知，胰腺癌相对于正常胰腺而言为较少血供的肿瘤，胰腺有丰富的动脉供血，故在动脉期扫描，肿瘤与正常胰腺实质的密度差最大。David等报道，在动脉期正常胰腺与肿瘤组织的CT值差为（67±19）Hu，而实质期仅为（39±16）Hu。Hollett等亦报道，正常胰腺强化在动脉期较胰实质期平均高20Hu以上。由于在动脉期癌灶与邻近正常组织间密度差增大，因而提高了胰腺形态、大小未发生改变的小胰腺癌检出率。此外动脉期时胰周动脉的显示良好。在胰实质期，胰周静脉显示良好，同时胰实质期也处于肝脏的门静脉期，故有利于了解是否有肝脏转移。螺旋CT双期扫描常用90～150ml造影剂，注射速率为每秒3～5ml。动脉期在开始注射造影剂后30～40秒扫描，实质期为注射造影剂后70～100秒扫描。螺旋CT使胰周血管显示清楚，有助于明确这些血管是否受侵，因采用体积扫描，可行多平面重建图像，亦有助于肯定病变与邻近脏器和血管的关系，如轴位像上显示肿瘤包绕肠系膜上静脉最清楚，矢状位像上显示肠系膜上动脉最佳，冠状位像上显示肿瘤侵犯胃或小肠良好。因此，螺旋CT扫描提高了胰腺癌诊断分期和判断手术可切除性的可信度。

　　2．2　CT血管造影（CTangiogra-phy，CTA）：螺旋CT或电子束CT在腹部的血管造影取得了较好效果。CTA既可显示动脉，也可用于显示静脉，对胰周的血管如腹腔干、肠系膜上动脉、脾动脉、肠系膜上静脉、脾静脉及门静脉，CTA均能清楚显示其正常形态和异常情况。可利用胰腺增强体积扫描的轴位图像，采用多平面投影体积重建（multiprojection volumere construction，MPVR）结合最大密度投影后处理（maximum intensity projection，MIP），重建出胰周大血管的图像。脾动脉、肝动脉在轴位上显示最好，肠系膜上动脉在矢状位显示最好，门静脉在稍有旋转的冠状位上显示清楚。CTA可显示这些血管的狭窄、闭塞或被包绕侵犯，Diehl报道CTA显示了螺旋CT发现的35例胰腺癌血管受侵中的30例（86％）。其中32例肠系膜-门静脉受累显示30例（94％），而27例动脉受累只显示18例（67％）。显示动脉受侵的准确率低可能与轴位像上肿瘤包绕动脉，但在重建的图像上并无管径的改变，CTA能提供血管受累的有效参考信息，但不能提供更多的诊断依据。

　　2．3　CT胆管造影（CTcholan-giography，CTC）以及CT胰胆管造影（CTcholangiopancreatography，CTCP）：CTC是经静脉注射胆道造影剂后螺旋CT体积扫描，经MIP和表面阴影显示法（shaded surface display，SSD）显示胆系正常解剖和病变的一种直接的胆管造影技术。显影的胆管呈高密度，CTC主要用于疑有胆管梗阻性病变的诊断或梗阻性与非梗阻性病变的鉴别诊断。现在CTC可利用CT设备工作站的功能，使用导航技术，实施仿真内窥镜观察和沿管径长轴的垂直方向重建。CTCP是采用螺旋CT在动态增强的门静脉期（胰实质期）进行体积扫描，将原始资料用最小密度投影后处理多平面重建，获得胰管及胆管图像的一种新技术。Rapto-poulos等报道64例疑为胆系或胰腺疾病病人的研究结果，作者将胰管分为头、体、尾3段，胆管分为胰内和胰外2段，并均按显示程度分为1～5级；277段胰管或胆管在轴位CT上和CTCP比较，109段在CTCP上与内镜下逆行胆胰管造影（endoscopic retrograde cholan-giopan crectography，ERCP）比较，结果表明，轴位CT上277段有56段不能显示，而CTCP上仅15段不能显示（P＜0.001）。CTCP和ERCP分别有9段和3段不能显示（P＞0.05），此109段中，35段CT和CTCP均显示，其余的除1段外CTCP显示优于轴位CT（P＜0.01)，35段CTCP与ERCP显示相同，9段优于ERCP，66段则不及ERCP。CTCP改善了胰管和胆管的显示，并且其图像质量接近于ERCP，在胰腺疾病的诊断上有较大潜力。

　　3 胰腺MRI的新进展

　　3．1　MRI脉冲序列　用于胰腺MRI成像，传统的脉冲序列为常规9实用老年医学1999年第13卷第1期自旋回波（SE），但该脉冲序列成像时间长，有呼吸运动、肠蠕动及化学位移伪影，影响了图像质量，不利于胰腺病灶的显示。为改善胰腺图像质量及提高病灶的检出率，目前胰腺常规MRI检查在3个方面有较大发展。①缩短成像时间，T1加权像（T1WI）采用梯度回波序列如FLASH、Turbo-FLASH等序列，在呼吸屏息下完成检查。T2加权像（T2WI）则采用快速自旋回波序列（FSE），FSE具有与常规SE序列相同的图像质量，但扫描时间缩短3～240倍。②脂肪抑制技术，它能使脂肪组织信号丢失，而其他较低信号强度的组织信号增高。该技术既可与SE序列也可与梯度回波序列结合，产生T1WI或T2WI的图像，使胰腺实质的结构及其与病变的对比显示更清楚。③动态增强扫描，由于快速成像技术的发展，使动态增强扫描成为可能。如同螺旋CT动态增强扫描一样，可进行动脉期和胰实质期（门静脉期）的扫描。以上3种技术结合使用，使小胰腺癌的检出率提高，其检出率可高于CT；对较大的胰腺癌，则显示肿瘤外侵比CT更敏感。

　　3．2　MR血管造影（MRA）　MRA是一种非创性不需要造影剂的血管显像技术。在MRA图像上，静止组织呈黑色，流动的血液呈白色，两者对比良好。由于呼吸运动、心血管搏动及体线圈所致的信噪比低，体部MRA的应用远不及颅脑及颈部好。腹部MRA的成像方法主要是用二维和三维的时间跃迁（TOF）技术。使用该技术，胰腺周围的较大血管，如肝动脉、门静脉、肠系膜上动脉及静脉均可显示。MRA可了解这些血管是否有阻塞或包绕，有助于胰腺肿瘤的分期，目前采用快速成像序列与静脉注射造影剂结合，可在呼吸屏息下（15～20秒）1次完成MRA，即消除了呼吸运动伪影，又因造影剂使T1驰豫时间缩短，克服了血流饱和引起的信号丧失，大大改善了血管的显示，但其实用价值还有待临床进一步验证。

　　3．3　MR胰胆管成像（MRCP）　MRCP是通过MR水成像技术显示胆管和胰管。其原理是相对静止的液体其T2值很长，在T2WI上呈高信号，信号高于周围实质器官或快速流动的血液。当采用重T2WI（TR8000～10000ms，TE200ms）时，含液体器官的水（胰液、胆汁）的信号明显增高而达到造影的效果。MRCP具有无创伤性、不需造影剂、检查方法简便、可多方位成像及多角度观察的优点，其诊断价值已与ERCP相近，具有替代ERCP的潜能，并已广泛应用于胰胆管造影。据报道，扩张或狭窄诊断的敏感性为90％～95％，最近Fulcher等应用呼吸屏息下重T2WI半傅立叶转换快速获得弛豫增强（RARE），对256例疑为胰胆管疾病病人和35例无症状和体征对照病例进行研究，将MRCP与ERCP对照，MR-CP显示胰胆管疾病、胆管梗阻的存在和梗阻平面及由于结石引起梗阻的诊断准确率达100％，对恶性梗阻存在和梗阻平面诊断准确率为98.2％。该组27例ERCP检查失败，MRCP清楚显示了胰胆管，为治疗方法选择提供了依据。因此，研究者认为MRCP能准确评价胰胆管疾病，使一些病人不必接受ERCP检查。