超声内镜对胰腺肿瘤早期诊断的进展

　　近年来，由于医学影像学技术的不断发展，胰腺肿瘤的诊断水平有了一定的提高，但早期诊断仍有一定困难。随着腔内超声，如胰管内超声(intraductal ultrasonography，IDUS)、超声内镜检查术(endoscopic ultrasonography,EUS)、超声内镜引导下的细针穿刺术(EUS-guided fine-needle aspiration,EUS-引导下FNA)及三维腔内超声(3-dimensional IDUS,3D-IDUS)、彩色多普勒腔内超声(color Doppler EUS,ECDUS)的出现，大大提高了胰腺肿瘤的早期诊断正确率。本文综合有关文献，就腔内超声对胰腺肿瘤早期诊断的价值作一评估。

　　1.EUS对胰腺肿瘤的早期诊断

　　EUS对胰腺癌的早期诊断：胰腺癌在EUS声像图上多表现为低回声的实质性肿块伴周围正常结构层次的破坏，内部可见不规则的斑点，呈圆形或结节状，肿块边缘粗糙不规则，典型者呈火焰状〔1〕；而小胰癌在EUS声像图上亦多表现为低回声，但大多内部回声规则，边缘不清。Nakaizumi等〔2〕报道EUS诊断胰腺癌明显优于体表B超(US)及CT，经手术证实诊断正确率分别为95%，78%，65%。病灶小于2.0cm的7例(88%)，US检查出5例(63%)，而CT仅检查出3例(38%)。可见病灶直径越小，胰腺癌越早期者EUS越显示其优越性。所检出的病灶直径小于2.0cm的7例小胰癌的EUS声像图71%表现为低回声，29%为等回声；57%内部回声规则，57%肿块边缘不清。Furukawa等〔3〕报道对31例直径小于2.0cm的小胰癌的诊断中，EUS的准确率为73.7%，较US，CT高(均为64.5%)。究其原因，US受腹壁脂肪、胃肠积气影响而显示不清；CT扫描因为小于2.0cm的小胰癌一般不引起胰腺外形的改变而检出率较低。

　　EUS能显示胰实质或胰管系统内5mm大小的肿块，敏感性很高，且能显示小胰癌的淋巴管转移。Palazzo等〔4〕报道EUS对胰腺癌侵犯门静脉的诊断明显优于CT及US，敏感性分别为100%，71%，17%。而Nakaizumi等〔2〕认为EUS诊断胰腺癌侵犯门静脉和脾静脉的敏感性在病灶小于3.0cm时为92%，100%，要优于病灶直径大于3.0cm时的60%，57%)。

　　肿瘤形成性胰腺炎是胰腺炎的一个少见类型，易与胰腺癌混淆，但EUS对胰腺炎患者胰腺中异常的肿块有很高的敏感性。Barthet等〔5〕报道对85例可疑并发胰腺癌的胰腺炎患者行EUS检查，其中5例阳性，临床上都有黄疸、消瘦，腹部平片上有钙化点，其中3例经组织学证实为胰腺癌，表现为低回声灶，边缘不规则，粗糙，钙化点局限在低回声周围；2例为假阳性，其余80例经随访没有胰腺癌的发生。EUS诊断肿瘤形成性胰腺炎总敏感性为100%，但其阳性预期值较低，仅为60%。

　　EUS对胰岛细胞瘤的早期诊断：胰岛细胞瘤系来源于胰岛B细胞的肿瘤，可分布于整个胰腺，通常直径小于2.0cm。US，CT及MRI由于分辨率的限制往往不能早期发现及定位诊断，但EUS却有其优越之处。有报道在CT及US均为阴性而EUS有80%的阳性率。胰岛细胞瘤在EUS声像图上表现为低回声团块；诸家报道它的诊断正确率在57%到90%之间，与肿瘤的位置大小有关。Shumacher等〔6〕报道14例胰岛细胞瘤，6例位于胰头，检出5例(83%)；8例位于胰尾，只检出3例(37%)。其中瘤体最小的仅为0.95cm×1.1cm。

　　2.IDUS对胰腺肿瘤的早期诊断

　　IDUS对胰腺癌的早期诊断：胰腺癌在30MHzIDUS的超声图像一般分为两型；一为分化较好的管状腺癌，表现为低回声灶，外伴强回声区，正常胰实质图像消失；二为乳头状腺癌，表现为胰管内病灶呈高回声，胰实质正常网状图像存在。IDUS能准确地探及小胰腺癌的位置及大小，明显优于US、CT和ERP等。Furukawa等〔7〕报道20例胰腺癌中乳头状腺癌2例，US、CT和ERP均未能检出，而IDUS则清晰地显示肿瘤位置、大小及胰管内扩散的程度；而对于3例直径小于2.0cm的管状腺癌，US无一显像，CT发现1例，ERP发现2例，而EUS及IDUS均全部显像。直径大于2.0cm的肿瘤中，几种方法的敏感性较为接近，分别为100%，80%，80%，93%，100%。IDUS对引起主胰管局部狭窄的胰腺癌的诊断也明显优于EUS、CT、ERP。Furukawa〔8〕报道其敏感性、特异性分别为IDUS(100%，91.7%)、EUS(92.9%，66.7%)、CT(64.3%，66.7%)、ERP(85.7%，58.3%)。

　　IDUS对粘液囊腺瘤的早期诊断：粘液囊腺瘤分主胰管型和分枝胰管型，前者为扩张的主胰管伴乳头状瘤，后者为扩张的主胰管伴囊肿形成。由于粘液囊腺瘤的胰管内充满粘液，故US、CT、ERP及EUS难以准确判断肿瘤的范围和评价其恶性程度，但IDUS能直接插入胰管而不会受其影响，能准确反映肿瘤大小及其对胰实质的侵犯。Taki〔9〕等报道66例粘液囊腺瘤中56例为分支胰管型，在IDUS图形上表现为不规则无回声区取代正常网状结构，部分肿瘤的囊壁上有高回声结节，此结节可作为手术的指征；32例手术病理证实囊腺瘤15例，其中13例为IDUS所检出；胰腺癌3例则全部诊断正确，敏感性和特异性分别为(87%、100%)，(100%、100%)，IDUS对该高回声结节的敏感性和特异性均达100%，而EUS仅仅为(47.2%、72.7%)。

　　IDUS对胰岛细胞瘤的早期诊断：IDUS对胰岛细胞瘤也有特征性的声像图，表现为主胰管周围散在的局限性微小高回声团块，Yasuda等〔10〕报道7例胰岛细胞瘤，直径均小于2.0cm。3例位于胰头，检出3例(100%)；4例位于胰尾，检出3例(75%)。IDUS均能对其准确定位并能对胰腺部分切除的可能性作出相应的评价。

　　3.EUS-引导下FNA对胰腺肿瘤的早期诊断

　　EUS-引导下FNA正越来越多地应用胰腺肿瘤的诊断，它不仅准确、安全而且经济。Chang等〔11〕报道47例因无痛性梗阻性黄疸，或上腹痛伴体重减轻，或自发性腹膜炎而怀疑胰腺癌经EUS检查发现有团块影者行EUS-引导下FNA检查，结果全部穿刺成功，100%有足够的样本，经病理检查胰腺癌25例，胰岛细胞瘤1例，淋巴瘤1例，10例有不典型细胞增生，10例无恶性细胞。该检查对胰腺肿瘤的敏感性、特异性、阳性预计值分别为64%、100%、100%、16%；仅一例出现发热(2%)。Kenneth等〔12〕报道44例患者行EUS-引导下FNA检查，其敏感性、特异性、准确性分别为92%、100%、95%，结果27%患者避免手术，57%患者避免更深入的检查或治疗，68%改变临床决定。

　　4.ECDUS对胰腺肿瘤的早期诊断

　　ECDUS是将EUS与彩色多普勒超声技术相结合的一项新技术，能描出肿瘤内部及其毗邻血管的血流，对肿瘤的大小、性质、侵犯周围脏器的情况作出评价。富山等〔13〕报道94例胰腺肿瘤行ECDUS检查，发现对胰腺内分泌肿瘤的血流描出率达100%；而肿瘤形成性胰腺炎及浆液囊腺瘤的血流描出率较低，仅为66.6%；胰腺癌则更低，仅为37%。ECDUS在对内分泌肿瘤的诊断中，敏感性、特异性均较CDUS、CT、ERP高，分别为ECDUS(100%、100%)，CDUS(86%、29%)，CT(71%、71%)，ERP(0、0)。

　　5.三维腔内超声对胰腺肿瘤的早期诊断

　　随着超声技术日臻完善，利用先进电脑软件可对腔内超声提供的声像信息进行三维影像重建，重建图像清晰直观立体感强，较易确定病变的形态特征，各结构的空间位置关系，浸润程度，扩散方向等等，为胰腺肿瘤早期诊断开辟了更广阔的天地。

　　作者单位：程敬民(611630　成都蒲江县56229部队卫生队)

　　金震东　许国铭(200433　上海市第二军医大学附属长海医院消化内科)

　　参考文献

　　1　陈灏珠主编.实用内科学(第十版).北京，人民卫生出版社，1997.1142～1144

　　2　Nakaizumi A,Uehara H,Lishi H,et al.Endoscopic ultrasonography in diagnosis and staging of pancreatic cancer.Digestive Diseases and Sience,1995,40(3):696～700

　　3　Furukawa H,Tatsuta M,Ohigashi H et al.The pancreas,biology,pathobiology and diseases.Cancer,1996,75:986～990

　　4　Palazzo L,Roseau G,Gayet B,et al.EUS in the diagnosis and staging of pancreatic adenocarcinoma.Endoscopy,1993,25:143～150

　　5　Barthet M,Portal I,Boujaoude J et al.EUS diagnosis of pancreatic cancer complicating chronic pancreatitis.Endoscopy,1996,28:487～491

　　6　Shumacher B,Lubke J,Frieling T,et al.Prospective study on the detection of insulinomas by EUS.Endoscopy,1996,28:273～276

　　7　Furukawa T,Tsukamoto Y,Naitoh Y,et al.Evaluation of intraductal ultrosonography in the diagnosis of pancreatic cancer.Endoscopy,1993,25:577～581

　　8　Furukawa T,Tsukamoty Y,Naitoh Y,et al.Differential diagnosis between benign and malignant localized stenosis of the main pancreatic duct by IDUS.AM J Gastroenteral,1994,89(11):2038～2041

　　9　Taki T,Goto H,Naitoh Y,et al.Diagnosis of mucin-producing tumor of the pancreas with an intraductal ultrasonographic system.J Ult Med,1997,16:1～6

　　10　Yasuda K,Mukai H,Furukawa T,et al.Intraductal ultrasonography of the pancreas development and clinical potential.Endoscopy,1997,29(6)：561～569

　　11　Chang M.Endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration of malignant pancreatic lesions.Endoscopy,1997,29(9)：854～858

　　12　Kenneth J,Chang MD,Nguyen P,et al.The clinical ultility of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration in the diagnosis and staging of pancreatic carcinoma.Gastrointest Endosc,1997,45(5):387～393

　　13　富山，田野，茂夫等.Diagnosis of pancreatic tumor by EUS and ECDUS.胆セ胰，1997，18(2)：153～158