中国ERCP研究现状

www.cnkang.com 2007-3-22 16:08:00 中华康网

　　自1973年首例内镜胰胆管造影(ERCP)在我国应用以来，经过广大内镜工作者近30a的不懈努力，ERCP的成功率从20世纪70年代的84．0％提高到90年代的96．1％，已逐步接近或赶上了国际先进水平、成为胰胆疾病的重要诊断方法之一，随着操作技术的不断改进、内镜及其附属器械的迅速发展，治疗性ERCP于80年代初在我国也得到开展及应用、并逐步成为某些胰胆疾病的重要治疗手段，使原来需要外科手术的某些胰胆疾病避免了手术的痛苦，并取得了满意的疗效，从而开创了我国胰胆疾病治疗的新格局。1诊断性ERCP1．1胆道疾病1．1．1胆管结石胆管结石是我国的常见病，众多的研究表明ERCP是确诊胆管结石的最佳方法，ERCP对总胆管结石的诊断准确率为92．1％～94.6％，肝内胆管显影率为86.6％，诊断符合率96．6％，ERCP表现为胆管充盈缺损，不同于肿瘤之不规则狭窄，ERCP不仅可直观胆石的大小、数目、部位等，而且可进行活检及细胞学检查．张澍田etal[1]分析了磁共振胆管造影术(MRCP)与ERCP及经皮经肝胆营造影术(PTC)对胰胆系疾病的诊断价值，其MRCP与ERCP(或PTC)的诊断总符合率为77．42％，对恶性狭窄的诊断符合率为71．43％，对结石的诊断符合率为100％，认为MRCP虽为无创性，漏诊率也较低，但误诊率相对较高，目前阶段尚不能取代ERCP(或PFC)在诊断胰胆系疾病中的作用，但可相互弥补对方的不足，近年来有学者[2]通过ERCP引导钢丝导入气囊早管至总胆管或左、右秆管，气囊充气后再注入造影剂，可清晰的显示肝内胆管的结石，准确性明显高于标准导管造影法。1．1．2胆管癌ERCP在早期诊断胆管癌方面明显优于B超及CT检查，其诊断符合率(90．3％)高于B超(80.7％)和CT(85．0％)，并能清晰地显示胆道系统的全貌，对治疗及手术方案选择有重要价值，褚莹etal[3]对胆管癌ERCP影象进行了归纳：即直接征象：分为梗阻型、不规则型和腔内充盈缺损型；间接征象：即梗阻后低胆汁瘀积性肝内外胆管扩张，迂曲，形如“软藤状”，并对各种影象学诊断进行对比分析，认为B超为诊断胆管癌首选，但ERCP为最佳方法。1．1.3梗阻性黄疸ERCP诊断梗阻性黄疸是一种既准确又安全的方法，ERCP诊断的价值在于确定梗阻的性质、部位和范围，梗阻性黄疸常见病因为总胆管结石和胪瘤，50岁以上患者肿瘤较常见，主要是胆管癌、壶腹周围癌和胰腺癌，任旭etal[4]对32例梗阻性黄疸患者ERCP诊断与B超和CT进行对比，其定位诊断率分别为93．7％，87．5％与81．3％，定性诊断率分别为0．6％，62．5％与56．3％，ERCP对梗阻性黄疸的病因诊断率明显优于B超和CT．有学者[5]还对胆道梗阻性黄疸ERCP影象进行分析，发观胆道完全梗阻占36％，可分为不规则状、杯口状、平直状和圆钝状四种类型；不全梗阻占64％，可分为充缺型与狭窄型两种类型。1．1.4Oddi括约肌功能紊乱(SphincterofOddiDysfunctionSOD)胆囊切除手术后出现的一系列临床症状，过去被笼统称为“胆囊切除术后综合征”，现归为Oddl括约肌功能紊乱，ERCP可为87％的患者找到其阳性病变．如胆总管和(或)肝内、外胆管残余结石(36．1％)，胆总管炎性扩张或狭窄(17．6％)，胆囊管残留过长(6．5％)，胆道损伤(1．8％)[6]ENCP检查对继发性Oddi括约肌功能紊乱的病因的诊断可作为首选方法。1．2胰腺疾病①慢性胰腺炎：ERCP不但能诊断重度慢性胰腺炎，而且可以诊断中度、轻度慢性胰腺炎，不仅可作出质的诊断，同时还可以作出量的诊断，如病变部位、范围和程度，其阳性率和准确率均高，一组ERCP诊断的慢性胰腺炎64例，其中重度慢性胰腺炎11例，中度慢性胰腺炎28例，轻度慢性胰腺炎Z5例，ERCP表现有胰管不整、扩张和结石，胰管梗阻、狭窄和(或)囊肿及总胆管胰腺部狭窄等．认为ERCP对慢性胰腺炎的诊断，特别是轻度慢性胰腺炎和局限性胰腺炎的诊断有较高价值，是一种比较可靠的最佳诊断方法[2].②胰腺癌：由于胰腺癌多起源于胰管上皮细胞，故早期就可引起胰管狭窄或梗阻、扩张和移位，所以ERCP对发观早期胰腺癌有重要意义，胰头癌时可引起胆总管、主胰管梗阻，出现“双管征”影象．ERCP诊断准确率高于超声扫描或CT，可达95％，通过ERCP收集胰液作脱落细胞学检查，对胰腺癌诊断阳性率可达75％，最近协和医院[8]通过对ERCP下收集的胰液进行行K-ras基因点突变检测，胰腺癌阳性率为80％，明显高于胰腺良性疾病33％，为胰腺癌的早期诊断开辟了一条新途径．③胰腺分裂症(Pancreaticdivisum)：是胰腺先天性发育异常，为腹侧和背侧胰管未融合，分别引流胰液，孙振兴etal[9]报道其发生率占同期ERCP的0.6％，大部分胰液通过一个很小的副乳头排泄，引起排泄不畅、阻塞，导致胰腺炎反复发作．ERCP显示腹侧胰管长度(1．5～3．5)cm，平均2．25cm，与背侧胰营长度(8．5～13．5)cm，平均11．6cm相比明显短小，是诊断胰腺分裂症的唯一方法。1．3乳头壶腹部病变ERCP是确诊乳头壶腹癌首选方法，可见乳头不规则隆起、糜烂、坏死、溃疡及呈菜花样改变等，并可进行活检及内镜直视下刷取细胞取得病理证实，乳头部良性病最常见为十二指肠乳头旁憩室，ERCP可直视憩室的大小、形态、乳头及开口方位，其实用价值更突出，有报告2850例ERCP中发现十二指肠乳头旁憩室272例，占9．5％，其中乳头旁憩室211例，占77．6％，乳头内憩室61例，占22．4％，憩室的存在可能和某些胰胆疾病的发生有关，而不同类型乳头旁憩室间胰胆疾病的发生无显著差异，乳头旁憩室在一定情况下并不影响插管成功率。2治疗性ERCP2．1胆道疾病①胆总管结石：我国是胆道结石的高发国家，乳头括约肌切开术(EST)已在我国广泛开展，其技术熟练程度和临床治疗效果可以与国外学者相媲美，随着取石篮、取石气囊和机械碎石器等内镜器械的开发应，以及液电碎石(EHL)和体外震波碎石(ESWL)等技术的引入，临床80％以上的肝外胆管结石均可通过ERCP予以清除．EST治疗总管结石的最佳适应证是胆囊已切除，不伴有明显胆管狭窄的中老年患者，对于胆囊在位的患者，EST适合于高龄患者，合并胆囊结石的患者，在EST取石后，再实施腹腔镜胆囊切除术(LC)，．我院[10]近10a共进行治疗性ERCP921例，其中乳头切尸开42例，取石474例，取石成功468例，成功率为98.7％，并根据结石大小选择切口大小，其中大切口(1.5～2.0)cm98例,中切口(1．0～1．5)cm289例，小切口(0．5～1．0)cm87例，一般＜1cm之结石可直接用取石蓝取石，＞1cm之结石在选用碎石器将其粉碎后再行取石，对于＜1cm的胆管结石也可采用气囊行乳头指约肌扩张后再行取石，可避免乳头括约肌切开术而引起的出血、穿孔等并发症[11]，姚礼庆etal[12]经内镜乳头气囊扩张术治疗胆总管结石88例，结石直径为2mm～12mm，成功率96.5％(85/88)，取得了满意的疗效。目前治疗性ERCP己成为一种安全、有效的胆道结石的一线治疗方法．②胆道梗阻性疾病：良恶性原因引起的胆道梗阻(或狭窄)在临床十分常见，不同程度的梗阻性黄疸是其主要表现，内镜下胆管引流既可作为手术或其他治疗前的准备，对于无法根治的恶性肿瘤又可作为姑息治疗的手段．内镜下胆管引流术有外引流和内引流两种，外引流即鼻胆管引流(ENBD)、内引流为经内镜放置胆道支架(ERBD)，ENBD通常作为一种临时性引流措施，适合于术前短期引流，急性胆管炎的胆道减压和预防性引流．内引流主要用于恶性胆管梗阻的姑息引流，也可用于良性胆道狭窄、胆瘘，暂时不宜手术或EST取石后的治疗．内镜下胆管引流水可解除梗阻性黄疸，治疗急性化脓性胆管炎，预防ERCP后感染及防止结石嵌顿，一组经内镜下胆管引流术375例，结果成功362咧．成功率为96．5％，其中鼻胆管引流225例，塑料内支架引流9例，金属支架引流46例，疗效满意率分别为91．6％，91．2％，97．8％，早期胆管炎发生率分别为0．9％，5．5％，2．2％[13]，目前鼻胆管和塑料支架已实现了部分国产化，而金属支架则依赖进口，价格昂贵，但通畅性能较好，有对照研究[14]发现：可膨式金属胆道支架黄疸清除率为87％，平均通畅期为310d，明显高于塑料支架的85d，由于金属支架膨胀后一段不能取出，故目前金属支架仅用于经济条件许可，肿瘤尚未广泛转移，预计至少可生存3mo以上的恶性胆道梗阻(或狭窄)患者。2．2胰腺疾病①胆源性胰腺炎：在我国胆石症仍是急性胰腺炎的主要因素，胆源性胰腺炎占每年胰腺炎发病人数的60％以上，其内科保守治疗中约20％～30％无效，且并发症多，死亡率高达10％．近年来，对疑有胆源性胰腺炎患者实行早期(发病后24h～72h)ERCP检查及治疗已达成共识．其首选治疗是经内镜下行Oddi括约肌切开或放置鼻胆管引流术，这一点也已写入我国重症胰腺炎的防治规范．治疗性ERCP可清除胆道结石，恢复胆流，减少胆汁胰管反流，从而使重症胆源胰腺炎患者病情迅速改善并减少复发，疗效明显优于传统常规治疗，成功率可达90％以上，作者[15，16]曾报告了66例急性胰腺炎早期ERCP及乳头取石和鼻胆管引流治疗效果：ERCP组腹痛缓解天数及平均住院天数分别为(11．5=3．6)d及(21.7±5．0)d，明显短于对照组(15.4=7．8)d及(33．0±6．8)d，血清淀粉酶恢复时间两组相差不显著，而且未发生与操作相关的并发症，显示急性胰腺炎早期ERCP及内镜治疗是安全有效的，强调对胆源性胰腺炎应尽早行ERCP及内镜治疗．②慢性胰腺炎：慢性胰腺炎的治疗仍较困难，ERCP可发现胰管结石．胰管狭窄或胰腺假性囊肿，内镜治疗主要为EST，结石清除，扩张胰管，支架置入和外引流等，从而达到去除胰石，解除梗阻，引流胰液，缓解疼痛等治疗目的，目前国外学者已作了一些探索，也取得了一定的成果，但胰腺疾病的内镜治疗还处于发展与完善阶段．很多方面还是空白，与胆道疾病相比，国内胰腺疾病的发病率较低，开展内镜治疗的单位甚少，目前仅见个别报道，薛平etal[17]报道12例慢性胰腺炎7例合并有胰石行内镜下胰胆管括约肌切开取石术，5例腹痛完全缓解，2例较前明显减轻，无l例发生严重并发症．作者曾对慢性胰腺炎顽固性疼痛患者．放置胰管支架8例次，胰管狭窄扩张5例次，均缓解了疼痛，但远期效果则需进一步证实．③胰腺分裂症：胰腺分裂症的内镜治疗有经副乳头扩张．副乳头切开及置管引流．我院对4例胰腺分裂症作副乳头切开及扩张，症状均得到缓解．乳头切开可扩大乳头开口以增加引流，但短期内易再狭窄，引起胰腺炎复发，3并发症防治ERCP目前已公认为是一项比较安全有效的诊断和治疗手段，并发症少，死亡率低，我院[10，18]近10+a7328例次诊断和治疗性ERCP共发生并发症者79例次，发生率为1．04％，死亡2例，死亡率0．03％，诊断性ERCP并发症主要为急性胰腺炎(0．66％)，其次为化脓性胆管炎(0.33％)，与插管困难，反复显影，注造影剂过量及过多有关，为预防化学性胰腺炎发生，应严格控制造影次数及造影剂用量，对已有胰腺疾病的患者，可术前注射生长抑素或甲磺酸加贝酯等予以预防，治疗性ERCP并发症主要为出血、穿孔与化脓性胆管炎，与操作，黄疸及糖尿病有关，长期(副)胰管内支架引流患者可发生支架阻塞、移位、胰管破裂及假性囊肿形成等并发症，也可导致胰管不规则(49％)，变窄(35．5％)，侧枝胰管扩张(15．5％)，胰管周围纤维化、萎缩等．绝大多数发生并发症患者可经内镜治疗及内科保守治疗得以痊愈(94.74％)仅极少数患者需外科手术治疗4展望经过近三十年的临床实践，ERCP诊断和治疗水平有了较大提高，积累了丰富的经验，但应用规模和技术开发等方面仍显不够，有些领域仅是少数专家的尝试，特别是治疗性ERCP有些领域尚未开发．随着内镜及附属器械的日趋国产化，诊断和治疗性ERCP不断推广及普及，内外科医师通力合作，我国诊断和治疗性ERCP方兴未艾，前景广阔。

　　作者简介：李兆申，男，1956年10月13日出生，河北省宁晋县人，汉族，1980年毕业于第二军医大学军医系，1988年获消化内科学硕士学位，现为第二军医大学附属长海医院内科教研室主任，消化内科主任，主任医师，教授，博士学位导师，兼任中华消化内镜学会委员、秘书，上海消化内镜学会副主任委员，主要从事消化系疾病基础与临床研究及消化内镜诊治工作，发表论著100篇，主编、参编医学专著10篇，本刊编委。参考文献：

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　　［2］龚彪，王坚。ERCP中采用气襄导管造影确诊肝内胆管结石的应用价值。中华消化内镜杂志，1999；16：78-79

　　［3］褚莹，任晋进，胆管癌ERCP的X线表现及对影像诊断的评价，临床医学影像杂志，1995；6：140-141

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　　［5］杨克钦，郭学仁胆道梗阻性病变的PTC，ERCP诊断：附100例分析，实用放放射学杂志，1998；14：35-37

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　　［7］张安田，刘，李少华，许振纲，韩雅琳，ERCP对慢性胰腺炎的诊断，内镜，1992；9：202-204

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　　［9］孙振兴，许国铭，李兆申，吴仁培，ERCP对胰腺分裂的诊断价值，内镜，1995；12：334-336

　　［10］孙振兴，许国铭，李兆申，谢苏庆，王娜，田青，吴仁培，姚银珍，方裕强，诊断性及治疗性内镜逆行胰胆管造影的应用价值（附7238例分析），第二军医大学学报，1998；19：401-404

　　［11］李兆申，许国铭，孙振兴，ERCP时非乳头括约肌切开状态下胆管取石，第二军医大学学报，1998；19：414-416

　　［12］姚礼庆，张淑，高卫东，陈世耀，何国杰，王炳生，经内镜乳头气襄扩张术治疗胆总管结石，中华消化内镜杂志，1999；16：80-82