食管胃底静脉曲张术中置管硬化术

    【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106（2004）01-0004-02

    目前对于食道胃底静脉曲张的治疗，应用内镜行硬化疗法、套扎疗法已成为首选。但是随着上述方法的普及，复发的病例也逐渐增多。对于粗大、血流丰富的食管胃底静脉曲张的病例，以往常单独应用手术疗法或手术及内镜并用方法，均效果不佳。我科于2001年开始研究应用手术及术后经术中留置导管行硬化疗法相结合治疗上述病例，取得良好的效果，现报告如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组共16例，男12例，女4例，年龄31～65岁，平均45岁。其中乙型肝炎后肝硬化12例，原发性门脉高压症3例，先天性肝纤维化1例。

    1.2 手术方法 因门脉高压症多伴有巨脾，为安全摘除脾脏，采用肋弓下弧状切口，同时左膈下及胃小弯也易于暴露。在手术操作前，应测定门静脉压力并行门静脉造影，以便把握每个病例的血流情况及解剖结构。于肠系膜上静脉的末梢支应用6FR导管向门脉主干方向插入，测定门脉压力，用16G穿刺针行脾脏穿刺，注入肝素有血液返流后，经置于脾及肠系膜上静脉的导管注入造影剂，行门脉造影。同Hassb手术一样处理胃大弯及后壁。门脉高压时，常见胃短及胃后静脉扩张迂曲，脾周围及后腹膜之间常有丰富的侧支循环，摘脾及处理相应血管时应谨慎。向下牵拉胃，充分展开暴露小网膜，为了不损伤食道下段及胃上部的胃左静脉末梢支，于小网膜的右半部分用电刀切开，显露出胰胃之间的疏松组织，其内可见扩张迂曲的胃左静脉。于其起始部剥离3cm门脉端双扎。于胃左静脉的后部解剖出胃左动脉并于根部结扎切断。于胃左静脉处行小切口向静脉曲张方向插入GFR导管数厘米，应用丝线双扎固定后，向导管内注满肝素液。为了使硬化剂有选择地进入扩张迂曲的静脉，防止向门静脉返流，在胃小弯角处将胃左、右动静脉的交通支切断。经过留于胃左静脉的导管行静脉曲张处造影，明确导管的位置及造影的范围。膈下及奇静脉发达的病例，有硬化剂经体循环直接流失的可能，对于此种病例追加流出道的廓清是必要的。温盐水腹腔冲洗、查无活动出血后，于左膈下置引流。此种术式因与Hassab术不同，不必行胃上部小弯侧血管的处理及下段食道的血管离断，故保留了迷走神经，不必行幽门成形术。温盐水冲洗腹腔，确切止血后，于左隔下置引流，手术完成。术后第4～5天 起每隔3～5天在透视下经导管注入硬化剂（5%EOI）。通过造影来确定栓塞的范围，以确定是否继续应用硬化疗法。当食管、胃底曲张静脉及胃贲门周围静脉丛不显影时，则治疗可完全结束。此时拔除导管。因为通过硬化疗法，胃左静脉的血行已阻断，腹腔内不会出血。

    1.3 治疗结果 经治疗后，所有病例食管胃底静脉曲张均消失。术后经导管注入硬化剂的次数平均3.14次。5%EOI应用总量平均为28ml，术后2周均可完成治疗。术后观察平均20.5个月（6～30个月），复发2例，经内视镜硬化疗法2次后消失。其后经过良好，无其他并发症。

    2 讨论

 
    对食管胃底静脉曲张的治疗，首选内视镜疗法。但棍棒样粗的食管胃底静脉曲张，单独应用内视镜疗法，很难达到治愈。现逐渐应用Hassb手术，并于术后应用内视镜下硬化疗法。但术后应用此法，需要2～3周的恢复期，而且由于手术而有所减少的静脉曲张，硬化剂往往不能确实地注入其中。如要达到完全治愈，需较长时间。我们所应用的方法于术后早期（3～5天）即可通过术中留置的导管进行硬化剂的注入治疗。本术式特点是于胃小弯侧行胃左动、静脉根部结扎后，经胃左静脉向静脉曲张方向插入导管并固定，术后经导管注入硬化剂。这样就可以多次、足量、确切地行硬化治疗。通过手术解决了内视镜硬化疗法无法解决的动脉阻断，同时由于胃左静脉根部结扎，左右冠状静脉间联系被阻断，防止了硬化剂向门静脉的逆流，使曲张静脉的栓塞安全、确实。这样不但明显缩短住院时间，同时可获得满意的疗效。术后静脉曲张处造影所见，对于本方法手术后残留的侧支循环中，从食管旁及膈下这些血流量多的血管开始向血流量少的血管处栓塞，最终所有的胃底食道壁内的微小静脉丛均被栓塞。以前所行的仅仅是胃食道平面的离断，而本方法实现了立体的离断。

    作者单位:132011吉林省吉林市中心医院