老年人电视胸腔镜手术73例分析

　　73例中男54例，女19例。年龄60～82岁，平均67.6岁。其中60～69岁46例，70～79岁24例，80～82岁3例。病种包括孤立性肺周围结节33例（周围型肺癌16例，肺转移癌11例，肺结核瘤3例，肺炎性假瘤2例，肺错构瘤1例），不明原因胸腔积液17例（肺癌胸膜转移10例，胸膜间皮瘤3例，乳腺癌胸膜转移、恶性网状纤维细胞瘤、胸膜结核与脓胸各1例），肺大泡12例，中央型肺癌5例，创伤性血气胸3例，纵隔肿瘤2例，食管裂孔疝1例。73例中49例有吸烟史（10～60年，吸烟指数150～1800支*年）。术前并存其他疾病者57例，其中并存2种疾病者25例，3种12例，4种以上5例。主要为心血管和慢性呼吸系统疾病。术前肺功能第1秒最大呼气量（FEV1）男性48例为（1.95±0.66）L,女性17例为（1.56±0.65）L。FEV1占最大肺活量（FVC）的百分比，即第1秒最大呼气量相对值FEV1/FVC(%)则分别为（62.3±17.4）%和（67.5±15.8）%。

　　手术方法:全身麻醉，双腔插管健侧单肺通气70例，单腔插管通气3例。按常规剖胸准备。于腋中线第6或7肋间作切口放置胸腔镜套管，然后在胸腔镜下根据病变确定操作切口。胸水清除、胸膜活检、脓胸、肺大泡切除等只需1个2～3 cm的小操作切口即可完成，常选在腋前线第3～5肋间；若作肺楔形切除，则在腋后线第5肋间加作1个1.5 cm的辅助操作切口；肺叶切除等较复杂手术需作6～8 cm的切口。73例VATS包括肺楔形切除19例，胸膜活检、切除及固定术16例，肺叶切除13例，肺大泡切除12例，血胸清除、肺修补术3例，纵隔肿瘤摘除2例，脓胸清除加胸膜剥脱术、食管裂孔疝修补术各1例，另有6例肺癌患者（中央型5例、周围型1例）经胸腔镜探查和分期后，3例中央型患者确定不能手术切除，避免了开胸探查，另3例则以12～13 cm的切口作了胸腔镜辅助肺叶切除加纵隔及肺门淋巴结清扫。

　　二、结果

　　全组无手术死亡。手术时间20～260 min，平均67.8 min。3例创伤性血胸术中输血800～1400 ml，1例左肺下叶切除术中肺静脉损伤输血800 ml，其余69例术中失血10～200 ml，均未输血。术后留置胸管1～21 d，平均2.8 d。术后发生并发症14例，并发症发生率19.2%。包括持续性肺漏气＞7 d 4例,心律失常3例,复张性肺水肿3例,肺内血肿2例,包裹性胸腔积液和切口感染各1例。

　　68例术后获得随访，随访率93%,随访时间3～36个月，平均16.5个月。随访中4例死亡，其中3例为恶性肿瘤转移或复发，1例系恶液质所致。

　　三、讨论

　　VATS的适应证近年来有扩大的趋势，年龄范围增高到70岁以上甚至高达90岁〔1,2〕。本组患者病种多达10余种，其中47例系恶性肿瘤，对这类患者究竟是选择胸腔镜还是常规开胸术,仍有意见分歧〔1-4〕。我们选择VATS的指征为:原因不明或恶性胸腔积液、早期周围型肺癌、孤立性肺周围结节性质未明、心肺功能明显减退难以承受传统开胸手术、疑为肺转移癌、需用胸腔镜进行术中分期者。

　　术后并发症发生率是评价手术安全性的一项重要指标。老年人开胸术后并发症发生率高，多为较严重的心血管及肺部并发症〔1,2〕。VATS因损伤小、应激反应较弱，术后并发症发生率低于常规开胸手术〔1-3〕。美国Minnesota大学的Jaklitsch等〔1〕报道307例老年人VATS术后并发症发生率为16%。本组为19.2%，但无肺炎、肺不张等严重并发症。其中前2年的32例并发症发生率达22.5%，但近1年41例的并发症发生率降至12.2%，表明随着手术经验的积累，并发症发生率呈下降趋势。

　　VATS中转开胸率为1%～12%，中转开胸率与病种的选择、VATS熟练程度以及术中情况有关〔1，4〕。本组中转开胸者5例，中转开胸率6.8%，原因为中央型肺癌分期后认为可切除2例，术中肺静脉损伤出血、肺裂发育不良、胸膜广泛致密粘连（胸膜间皮瘤）须开胸手术各1例。中转开胸不应视为胸腔镜手术的失败，而应看作是后者的延伸和补充，毕竟胸腔镜手术尚有技术上的局限性，还不能完全取代传统的开胸手术。在确定是否中转开胸时，患者的安全和外科手术的原则始终是首先要考虑的。

　　作者单位：王正（518020广州市，广东省暨南大学医学院第二附属医院胸外科)

　　李标（518020广州市，广东省暨南大学医学院第二附属医院胸外科)

　　杨超（518020广州市，广东省暨南大学医学院第二附属医院胸外科)

　　林少霖（518020广州市，广东省暨南大学医学院第二附属医院胸外科)

　　张悦（518020广州市，广东省暨南大学医学院第二附属医院胸外科）

　　参考文献

　　1，Jaklitsch MT, DeCamp MM Jr, liptay MJ, et al. Video-assisted thoracic surgery in the elderly： a review of307 cases. Chest, 1996, 110:751-758.

　　2，Asamura H, Nakayama H, Kondo H,et al. Video-assisted lobectomy in the elderly. Chest, 1997,111:1101-1105.

　　3，王俊，陈鸿义，崔英杰，等.胸腔镜手术在肺癌诊断和治疗中的作用和地位.中华外科杂志，1996，34：79-81.

　　4，曲家骐， 侯维平，史宁江，等.胸腔镜外科临床应用体会（附256例报告）.中华胸心血管外科杂志，1998，14：193-195.