带蒂大网膜修补肺结核术后主支气管胸膜瘘

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料

　　本组男4例，女1例。年龄34～41岁。肺结核病史5～20年，均为左侧结核性毁损肺行左全肺切除术。4例支气管残端用全层间断缝合加包埋，1例用结扎法闭合加包埋，同期未加胸改术。术后15～28天，5例均发生主支气管胸膜瘘。咳嗽或深呼吸时漏气3例，屏气时漏气2例。5例经胸腔闭式引流，抗痨、抗炎和加强营养治疗6～12个月，分别在全身麻醉下行带蒂大网膜胸腔移植修补左主支气管胸膜瘘术加小胸改术。

　　1.2　手术方法

　　本组均采用右侧双腔支气管插管。手术分清理、探查脓腔，游离带蒂大网膜和将大网膜引入胸腔进行移植或支气管胸膜瘘修补三个步骤。本组患者脓腔范围均较大、病史长、肋骨内陷明显，所以进胸切除一段肋骨很难显露脓腔和膈肌，切除2～3段肋骨，脓腔能得到充分显露，又可使部分胸壁下陷，缩小空腔，胸廓畸形也不明显。因此，用带蒂大网膜修补肺切除主支气管胸膜瘘，应先将左主支气管残端瘘口及脓腔清理干净，对瘘口处主支气管稍加分离，以便与大网膜缝合修补，注意勿损伤左肺动脉主干和左肺上静脉。用敷料盖好胸腔创面，开腹游离带蒂大网膜，横结肠一侧大网膜游离后，结扎切断胃网膜右血管(若为右侧脓腔，则结扎切断胃网膜左血管)和分离结扎胃和胃网膜血管弓间的小血管分支，注意保护好胃网膜左血管和大网膜整体血运。大网膜经左膈肌取孔引入胸腔，取大网膜组织丰富、血供较好的一处同瘘口的左主支气管缝合修补一圈，瘘口周围胸膜用大网膜加强缝合固定数针。修补瘘口入水膨肺试验无漏气后，将大网膜与胸腔周围缝合固定。去三段肋骨附加小胸改术。术后患者采取平卧位1周，尽量避免用力咳嗽。

　　1.3　结果

　　胸腔引流管放置约10天，其中胸腔引流管轻度漏气1例，1个月后漏气逐渐停止，拔出胸腔引流管，胸部切口皮肤感染延期愈合1例；术后7～14天胸部X线片示术侧1.5 cm×0.5 cm～3.5 cm×3.0 cm透光区及小液平面2例，术后3个月复查，液平面均消失；另2例预后良好。5例均治愈出院。术后继续规则抗痨治疗6～12个月。本组全部患者随访2年，均无支气管胸膜瘘复发。1例饭后暂时左上腹饱胀感，活动后症状消失；其他4例均无任何腹部症状。

　　2　讨论

　　支气管胸膜瘘为肺、支气管与胸膜之间沟通而形成的瘘管，常为结核性脓胸、肺结核的合并症。肺切除术后，支气管胸膜瘘的并发率高达3%～7%。常采用的手术是胸廓成形术或带蒂移植肋间肌束、胸大肌片等修补瘘口，但须损伤较多的肌肉和肋骨，分两期或三期完成，手术需血量约2000 ml。术后致胸廓严重畸形，采用带蒂大网膜胸腔移植修补肺结核全肺切除术后主支气管胸膜瘘国内尚少见报道，我们采用该手术方法治疗肺结核全肺切除术后主支气管胸膜瘘5例获得满意效果。我们认为：①大网膜有丰富的血运和淋巴组织，具有较强的吸收作用和抗感染能力，2例术后胸片所示的小透光区及液平面逐渐消失，可能与大网膜的增殖和吸收有关，对残存小透光区曾做穿刺细菌培养试验，结果属无菌性空腔。大网膜可塑性大，经适当外科剪裁可用于各种术式并发的支气管胸膜瘘及脓胸的修补。②若支气管胸膜瘘的脓腔较大，则需配合小胸改术消灭脓腔，而切除肋骨的数目和长度可大为减少。③大网膜进胸途径文献报道不一，多数左侧脓胸经左膈肌取孔引入左胸腔，右侧脓胸经皮下隧道引入右胸腔。无论采用哪种大网膜进胸途径，术后均未发生大网膜坏死、腹腔感染等并发症。支气管胸膜瘘患者采用肠线或丝线将大网膜与瘘口修补缝合效果均良好。④该手术方法简便、创伤小、失血量少，结核性术后支气管胸膜瘘患者体质较差，能耐受这种手术，增加治愈机会，并能够较好地保持胸廓形状。

　　作者单位：杨宗夫（临沂市胸科医院(山东临沂，276034)）

　　范进贤（临沂市胸科医院(山东临沂，276034)）

　　史松涛（临沂市胸科医院(山东临沂，276034)）

　　王统玲（临沂市胸科医院(山东临沂，276034)）

　　李慧（临沂市胸科医院(山东临沂，276034)）