胸外科手术后呼吸衰竭合并支气管胸膜瘘患者的治疗探讨

　　胸外科术后患者常因咳痰不力或误吸、肺炎等原因造成急性呼吸衰竭(ARF)，需应用呼吸机支持，但手术所致的支气管胸膜瘘或肺瘘则破坏了呼吸道的闭合性，给呼吸机运行条件带来不稳定性；另一方面，呼吸机应用过程中气道内压力增高，瘘口持续开放而不闭合，胸腔引流管不能及时拔除，亦极大地增加了诸如胸内感染等并发症的可能性，因此临床处理较为困难。我院胸外科1998年1月～1999年6月治疗此类患者5例，现将治疗情况报告如下。

　　1　临床资料

　　1998年1月～1999年6月，我院胸外科治疗术后呼吸衰竭患者17例中，合并肺或支气管胸膜瘘(均称支气管胸膜瘘，BPF)患者5例，年龄53～78岁，平均65岁，均为男性。

　　1.1　病因及术式：1例为左上叶肺鳞癌左全肺切除术后2个月，行第2次术后化疗后2周发生支气管残端瘘，胸腔绿脓杆菌感染，向健肺播散，致ARF，胸腔闭式引流同时应用呼吸机治疗；4例为术后肺粗面瘘(2例为右上叶肺癌行右上叶肺切除术后，1例因右上叶肺脓肿、两侧肺气肿行急诊右上叶肺切除术，1例双侧肺气肿行两侧后外侧切口胸下双侧肺减容术，术后第2日均见胸腔引流管有Ⅱ～Ⅲ度漏气)，4例患者因咳痰无力或术前肺功能差于术后2～4日发生ARF，需应用呼吸机治疗。

　　1.2　ARF的诊断标准为动脉血氧分压(PaO2)＜8.00 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)＞6.67 kPa。

　　1.3　呼吸参数设定：1例残端瘘患者因气道内吸出粉红色泡沫样痰液，X线胸片示健肺出现大片斑片状浸润影，又伴进行性呼吸窘迫症状，拟诊急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，设定呼吸支持为呼气末正压通气(PEEP)模式，潮气量580 ml，频率24次/min，吸入气氧浓度(FiO2)0.55，吸呼比为1∶1.0～2.0，PEEP0.49 kPa(1 kPa=10.20 cmH2O)。4例肺瘘患者采用同步间隙指令呼吸(SIMV)模式，呼吸参数选定为：潮气量480～540 ml，呼吸频率14～18次/min，FiO2 0.30～0.40，吸呼比为1∶1.2～1.8，呼气末压力为0，控制气道压0～1.96 kPa。应用呼吸机时，胸腔引流管均有Ⅱ～Ⅲ度漏气。

　　1.4　病程变化及结果：支气管残端瘘患者应用呼吸机初期，由于瘘口较大，大部气体由残端瘘口处逸出，引起呼吸机运行不稳定，频繁低压报警，且动脉血氧饱和度(SaO2)在FiO2为0.60时仍持续于0.90～0.92。即试用气管内球囊封堵残端瘘口，使引流管漏气减少为Ⅰ～Ⅱ度。仍用PEEP0.49 kPa，此时动脉血SaO2 0.93～0.95。但患者因感染难以得到有效控制，ARDS进展恶化于呼吸机应用4日后死于脓毒症、多器官功能衰竭。

　　1例肺癌患者于术后7日停止漏气而拔管，续以呼吸支持17日撤机；另1例肺癌患者于术后1周停用呼吸机，持续漏气至术后24日瘘口自动闭合；右上叶肺脓肿右上叶肺切除患者分别于术后第12日、13日胸内各注入纤维蛋白原2.0 g，封闭肺瘘口成功后拔除引流管，术后第15日停用呼吸机；接受肺减容术患者术后两肺复张欠满意，两侧胸顶留有残腔，予低负压(－0.98 kPa)吸引11日，残腔减少但瘘口未闭，再试用纤维蛋白原2.0 g胸内注入，术后第15日瘘口闭合，拔除引流管，续用呼吸机治疗1个月痊愈。

　　1.5　患者均接受术后中心静脉置管，静脉营养支持(总能量146.3～167.2 kJ/kg，糖脂比为6∶4)。

　　2　讨　论

　　呼吸道瘘的病程变化和治疗较为复杂和困难，尤其当合并有ARF需要呼吸机支持时，有关气道闭合性的矛盾更为突出，成为处理的难点，患者病死率高达81%〔1〕。对于术后支气管胸膜瘘合并ARF的治疗经验，国内外报道均少见。但该类病例在普通胸外科术后患者中并非罕见，由于涉及到呼吸参数的调整以及支气管瘘口愈合过程这个矛盾的对立面，二者相互影响又互为因果，临床医师对其处理重点、主次、处理方法均感困惑。本组5例患者，为本院胸外科肺部手术后同时合并上述两类并发症的情况，其临床处理策略各有不同。

　　治疗方案的选择上国外学者普遍倾向于将治疗重点置于设法改变气道的闭合性上，如Chaddouk在水封引流管接口处外驳一个简易的压力平衡装置以抵消呼吸时外漏气压，达到机械正压通气〔2〕；或试用负压吸引以期促进瘘口闭合等〔3〕。由于多是个案报道，对呼吸支持模式或呼吸参数未作进一步探讨，多选用SIMV或间歇正压通气(IPPV)〔14〕。

　　基于对本组5例患者病史的分析，我们认为针对上述的治疗矛盾，首先应根据瘘口大小而采取不同的措施。

　　2.1　瘘口大小决定了处理重点：对于较大的支气管瘘，应首先保证气道的闭合性，使呼吸机得以正常运转。如左侧支气管残端瘘，应用呼吸机初期由于瘘口大，气道压力低，控制通气大部分从瘘口逸出，使动脉血SaO2在FiO20.60时仍徘徊于0.90～0.92，且呼吸机频发“泄气”报警。经用支气管残端(瘘口)内封堵法，使大瘘口转变为小瘘口，而使PEEP得以顺利运行，为呼吸衰竭控制后进一步处理瘘口作好准备。另一方面，术后近期发生的肺瘘常为肺切除后肺粗面或邻肺损伤处小气道漏气，即使有Ⅱ～Ⅲ度漏气，但不致引起呼吸机报警而运行受阻。此类患者处理重点在于呼吸机应用，可按常规设定呼吸参数，但呼气末压力不宜设定为正压，以免使瘘口持续处于开放状态甚或加剧瘘的程度而影响其闭合。

　　2.2　术后肺瘘的病程演变：术后肺瘘并非总是致命的并发症，即使在呼吸机支持过程中，瘘口亦有自愈的可能，但其过程较不用呼吸机的患者均有不同程度的延长。本组中2例患者分别在术后7日与24日肺瘘口自愈，另2例亦经干预于术后2周闭合。我们的经验是：①术后需注重营养支持，促使机体蛋白合成加速，促进瘘口更快愈合；②加强引流管的局部护理，严格无菌操作，慎防胸内感染；③部分患者因呼吸机应用中的气道持续正压，使瘘口不能在术后1周内闭合，极大地增加了胸腔内感染的机会，此时可试用胸内注入纤维蛋白原制剂。此法可重复使用2～3次，均能达到预期效果。本组中有2例患者以此法在术后12日成功拔除胸腔引流管，不致引起感染等并发症。

　　2.3　有关负压吸引：Pruitt等报道外界干预性负压触发了呼吸机的运行，使患者过度通气而产生呼吸性碱中毒〔3〕。但外科术后患者在严密监测可能的代谢并发症的同时，亦可酌用。本组1例术后为促进余肺扩张，减少胸内残腔应用低负压吸引，并未引起任何代谢并发症。

　　2.4　呼吸机参数的合理选择：我们认为在呼吸道瘘合并ARF的患者中，治疗的重点仍在于ARF的处理。根据临床常用的呼吸机配给模式，可选SIMV，优点在于保存自主呼吸，气道平均压力较低，对循环影响小等。潮气量一般根据体重以及手术方式选定为7～9 ml/kg，呼吸次数15～20次/min。呼吸参数的选择并不以胸腔引流管的漏气程度为参考，而以动脉血气分析的结果作为评定指标，使PaO2和PaCO2居于大致正常水平，或PaCO2可以略偏低。

　　作者简介：陈　昶(1972-)，男(汉族)，浙江临海人，硕士，主治医师。

　　作者单位：陈昶(上海市肺科医院胸外科，上海　200433)

　　 　　　丁嘉安(上海市肺科医院胸外科，上海　200433)

　　参考文献：

　　［1］Blanch p B,Koens J C Jr,Layon A J .Anew device that allows synchronous intermittent inspiratory chest tube occlusion with any mechanical ventilator Chest,1990,97:1426-1430

　　［2］Chaddouk e G.Bronchopleural fistula and mechanical wentilation:a simple technique of management?J Thorac Cardiovasc Surg,1995,110(4 Pt 1):1141-1143

　　［3］Pruitt r F,Messick W J,Thomason M H.Respiratory alkalosis caused by assist control mechanical ventilation in a patient with a bronchopleural fistula J Trauma,1996,40(3:481-482.)

　　［4］Baidam e M Dady I M Chiswick M L Bronchocutaneous fistula associated with mechanical ventilation Arch Dis Child,1993,69(5 Spec No):525-526