肺气肿的外科治疗——肺减容术

　　 历史上外科治疗肺气肿的方法有：肋软骨切除松动胸壁、自主神经切除，以Gore-Tex、腹直肌鞘、阔筋膜或塑料替代物制作胸廓、支气管成形术等，效果均不理想。1957年，Brantigan等（1）为肺气肿病人作多处肺表楔形切除术，术后75%的病人自觉呼吸困难缓解，呼吸功能改善，但其近期病死率达16%，又缺乏客观判断疗效指标的依据，致使此术未能被医学界同道所接爱。1991年，Wakabayashi（2）采用激光切除肺大泡治疗弥漫性大疱性肺气肿获得成功，但术后肺漏气率高。Ｃooper等（3）在做肺移植时发现，当供肺移植到较大的胸腔内后，低平的横膈上升，胸廓活动幅度增大，致胸式、腹式呼吸均获改善；作肺移植术后，纵隔向术侧移位，可使对侧横膈和胸廓形态趋于正常，气体交换增加。有报道经胸骨正中径路行双侧肺多处楔形切除术共12例，术后6月：平均第一秒用力呼气量增加55%，用力肺活量增加32%，PaO2增加10mmHg，PaCO2下降6mmHg，在原先需吸氧的病例中术后86%停止持续吸氧，运动耐力明显增加。至1993年Cooper（4）选用牛心包作缝合GIA垫片。将切除部分过度膨胀的肺组织即肺减容术（Lung volume reduction surgery,LVRS)，共作20例，无死亡率，同时解决了缝钉孔漏气的问题。术后第一秒用力呼气量提高到占预计值的82%。6分钟步行距离较术前平均增加400尺。呼吸困难减轻，生活质量改善。

　　1.LVRS作用机制（5～7）

　　 （1）增加细小支气管壁弹性回缩力：肺脏和细小支气管的生理性扩张有赖于胸膜腔负压，患重度肺气肿者约5000ml容量之胸腔内要容纳6000～7000ml过度膨胀的肺组织，肺缺乏弹性扩张之容积，势必影响小支气管外周的弹性拉力，致呼气时小支气管塌陷，气流受阻。Sciurba等（8，9）认为，切除过度膨胀的肺组织，恢复胸腔负压，增加小气道外向弹性拉力，使小气道内径增宽，可使呼吸通畅。（2）LVRS可改善呼吸泵功能，使胸廓活动和横膈活动幅度增大，加强呼吸肌作用。（3）改善通气血流比值；通过使被气肿肺压迫的正常肺泡复张，恢复血流及换气功能。（4）改善血流动力学：LVRS使肺血管阻力下降，右心负荷减低，从而使右心室功能获得改善。

　　2.适应证和禁忌证(2,4,5,7)

　　 LVRS适应证有:(1)诊断已明确为终末期肺气肿,无严重心、肝、肾病变。（2）呼吸困难进行性加重，内科治疗无效。（3）年龄：单侧LVRS应＜65岁，双侧LVRS应＜60岁。（4）第一秒用力呼气量为预计值的＜或=35%,肺残气量＞200%，肺总量＞120%，肺弥散功能＞30%，平均肺动脉压＜45mmHg，PaO2＞50mmHg,PaCO2＜50mmHg。（5）戒烟至少3个月。经核素扫描显示肺上部或周围区域存在明显通气血流不均匀靶区。（6）6分钟步行试验＞200m。（7）将LVRS作为等待肺移植过程中的桥梁手术（10）。根据上述条件，仅有10%～20%慢性阻塞性肺病变者适合采用LVRS（3）。

　　手术禁忌证：（1）年龄＞ 75岁。（2）严重弥漫性肺气肿，核素扫描未见明显靶区。（3）严重肺动脉高压：平均肺动脉压＞40mmHg，肺动脉收缩压＞50mmHg.（4）大剂量肾上腺皮质类固醇激素依赖者。（5）并有严重支气管炎，哮喘，支气管扩张。（6）3～6月前仍在吸烟者。（7）伴有晚期癌症，严重冠心病，严重肥胖。（8）CO2潴留致PaCO2＞或=50mmHg属呼吸机依赖者。

　　3.LVRS手术技术

　　3.1手术径路侧胸切口一般先做病变较重的一侧或右侧，3月后再做对侧。术中所见无功能的肺组织多位于肺叶边缘。手术原则是减少肺容积，恢复正常肺外形（7）。以直线切割缝合器（Endo-GIA）进行减容切割，一般于肺尖部作斜形切除而非横形切割。所见肺大疱均宜切除。但应避免做肺叶或肺段切除术。Brantiga（1）主张术中同时去除支气管和肺的植物神经，以减少术后气道分泌物，缓解支气管痉挛，疏通毛细血管血流，减轻肺动脉高压。经侧胸径路的创伤大，不能同时对双侧施术。胸骨正中切口可同时行双侧LVRS，采用静脉复合麻醉，气管插双腔管。术中以大纱垫托起肺脏，分辨通气血流不均匀部位的肺，该处肺不易萎缩而吹肺时有病变的肺常先膨胀。用带牛心包的9cmGIA切除病肺组织的20%～30%。先做病重的一侧，完成手术后缝合纵隔胸膜，再做轻的一侧。经胸腔镜（VATS）做LVRS创伤小，恢复快（11，12）。于术侧腋中线第6、7肋间及腋后线第5、6肋间各置操作管，镜下探查胸腔，电灼绕断粘连，然后经操作孔用卵圆钳提起拟切除的肺组织。由前操作孔插入，用3～4个带牛心包垫片Eodo-GIA60斜形切除气肿肺组织。变换体位后按同法对对侧病肺进行LVRS。Wakayashi报道用接触式Nd：YAG激光做LVRS，但切缘漏气率高，现少用。

　　4.监测指标

　　摄吸气末和呼气末期胸片，分析肺透亮度、肋间隙宽度及横膈平面；摄胸部CT片和MRI了解肺气肿程度，范围，有无肺大疱（3～5）；作99mTC肺通气血流扫描，测定ECT双肺血流通气和灌注功能。作6分钟步行试验，分析其体能耐受程度。测定呼吸困难指数，生活质量MOS-SF-36。测定肺功能：（1）第1秒用力呼气量 （FEV1）；（2）最大通气量（MVV）；（3）功能残气量；（4）肺总量（TLC)：（5）用力肺活量（FVC):(6)二氧化碳弥散量（DLCO）占预计值的%，以了解肺弥散功能。但Brenner等（13）认为后者此项指标无意义。此外，作血气分析以及测定术中气道内阻力及肺顺应性。

　　5.结果

　　术后病人自觉气促缓解，无须吸氧，可慢步行走，6分钟步行距离较术前有明显增加。原桶状胸廓显著缩小，低平的横膈上升，活动幅度增大。Brenner等（13）组报道，对病变集中于肺上叶的肺气肿者以带牛心包垫片Endo-GIA行双侧LVRS，可使肺功能获得最大的改善，手术死亡率仅3%。另有报道（3，4），20例在LVRS后，FEV1由预计值的25%增至44%，FVC、TIC、RV均有改善，6分钟步行距离增加，吸氧人数减少。MOF-SF-36调查结果显示生活质量改善，无1例死亡。然而，Make等（14）组病例术后病死率高达12.5%，术后5月又有10%死亡，死亡病例多为年老、长期大量吸烟且伴有心脏病者。Kotloff等（15）将80例LVRS经胸骨正中径路用直线切割缝合器施术及40例经VATS施术，两组对比结果死亡率分别为4.2%和 2.5%，后者呼吸衰竭发生率低。因此认为，采用VATS进行LVRS更适合于高危病人。Little等（16）报告在VATS下用Nd：YAG激光治疗的55例中，结果28例氧分压上升，15%病人FEV1增加。但激光治疗组病人肺漏气率高（9）。将激光法和钉合法结合应用后并未见结果比单纯钉合法为优，因此对此术尚存有争议（13）。LVRS的常见并发症为持续肺漏气和急性呼吸功能不全，病死率为5%～10%（17，18）。死因多为肺功能损害、心脏血管意外、感染及消化道穿孔、出血等。于VATS下行LVRS，将GIA法和Nd：YAG法对比，结果见FEV1均有增高。GIA组32.9%±4.8%,激光组13.4%±5.5%(P＜0.01)；TLC及RV均降低，GIA组27例术前依赖氧病人中，术中87.5%不再依赖（P＜0.002)(9)。术后随访获益持续时间的有价值报道有二：（1）为法国Roue组（19）13例LVRS后随访4年；术后6月有12例症状明显缓解，肺活量增加；到18月有7例仍改善；至36月尚有6例（31%）改善。有2例到术后4年症状与术前相同。（2）Gelb等（20）组随访肺功能及弹性回缩力改善之峰值期为术后6月。Weinmam等（21）报告LVRS手术前、后各指标的改变情况见附表。

　　6.展望

　　当肺气肿病人FEV1低于预计值30%时，其5年内死亡率高达60%（5，7）。即使药物或呼吸康复治疗有助于缓解症状和降低并发症率，但并不能阻止疾病的进展。肺移植术疗效较好，但供肺数量有限，且对年高或多病者效果并不理想。LVRS可使弥漫性肺气肿病人的自觉症状和客观检测指标获得明显改善。若LVRS在VATS下进行，并用带牛心包作垫片的Endo-GIA，可明显减少术后肺切缘漏气率，肺功能改善也较激光切肺组为优。目前，对LVRS的认识尚存在争议，其症结点是手术危险性、长期效果及费用。①麻醉、手术创伤及术后肺持续漏气有一定的并发症和死亡率。②术后随访其效果3月比1月好，6月比3月好，1年与6月相同，1年以后则不肯定。6～12月各项检测值结果相同，3年后逐步恢复至术前原状（7）。③手术费用昂贵，在美国每例需3.5～7.0万美元（5）。鉴于以上三点，结合新近提倡的采用呼吸康复锻炼，步行运动，吸气负荷锻炼治疗慢性阻塞性肺气肿，其效果与LVRS相似。因此，LVRS的机制和手术技术及长期效果尚有待进一步研究。

附表 LVRS手术前、后各检测指标值

试 验 术前基础值 术 后
肺总量（TLC） 占预计值的130%～140% 减低20%
肺残气量（RV） 为预计值200% 减低30%
用力肺活量（FVC） 占预计值50%～70% 增加30%～40%
第1秒用力呼气量（FEV1） 占预计值25%～30% 增加50%～60%
二氧化碳弥散量（DLCO） 占预计值30%～40% 无改变
6分钟步行实验 700～1200英尺 增加20%～30%

　　参考文献

　　1.Brantigan OC,et al.Am J Surg 1957;23(4):789-804.

　　2.Wakabayashi A.Ann Thorac Surg 1995;60(5):936-938.

　　3.Cooper JD,et al.J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109(2):106-119.

　　4.Cooper JD,et al.Semi Thorac Cardiovasc Surg 1996;8(1):52-60.

　　5.Fein AM.Chest 1998;113(4):277S-282S. 6.Rogers RM,et al.Med Clin North Am 1996;80(3):623-644.

　　7.Fein AM,et al.Am J Respir Care Med,1996;154(6):1151-1152.

　　8.Sciurba FC,et al.N Engl J Med 1996;334(17):1095-1099.

　　9.McKenna RJ,et al.J Thorac Cardiovasc Surg 1996;111(2):317-322.

　　10.Benditt JO,et al.Chest 1995;107(2):297-298.

　　11.Rubbin JW,et al.Am Surgeon 1994;60(4):860-868.

　　12.Naunheim KS,et al.Ann Thorac Surg 1996;61(6):1092-1096.

　　13.Brennner M,et al.Chest 1996;110(1):205-218.

　　14.Make JB,et al.Am J RespirCritCareMed 1996;153(4):1205-1207.

　　15.Kotloff RM,et al.Chest 1996;110(6):1399-1406.

　　16.Little AG,et al.Ann Surg 1995;222(3):365-374.

　　17.Miller JI,et al.Ann Thorac Surg 1996;61(6):1464-1468.

　　18.O`Donnell DE,et la.Chest 1996;110(1):18-27.

　　19.Roue C,et al.Chest 1996;110(1):28-34.

　　20.Gelb AF,et al.Chest 1996;110(6):1407-1415.

　　21.Weinmam GG,et al.Am J Res Med 1996;154(6)1913-1918.