非典型性局限性肺切除术

　　【摘要】　目的　探讨非典型性局限性肺切除术的临床应用价值。　方法　总结1989年至1996年35例46次非典型性局限性肺切除术（应用超声刀）的经验，随访0．5～7年（平均29．3个月）。　结果　无手术及近期死亡。肺良性病变16例，无复发及远期合并症。原发性肺癌5例，术后2年和1．5年死亡2例，余3例生存至今（分别超过4、2．5和1．5年）。肺转移瘤14例（其中10例为两肺多发性转移瘤），手术24次，共切除病变216个；1、3、5年生存率分别为78.5％、50％和21.4％。　结论　非典型性局限性肺切除术的优点在于既能切除肺组织深部病变和多发病变，又能保存更多的肺组织，可作为常规肺切除术的补充，扩大肺外科的治疗范围。

　　Nontypical limited resection of the lung Wang Tianyou,Cai Zhimin,Wu Zhaorong,et al.Department of Thoracic Cardiovascular Surgery,Beijing Friendship Hospital,Capital University of Medical Sciences,Beijing 100050.

　　【Abstract】　Objective　To evaluate the role of limited resection in the treatment of lung disease.　Method　From 1989 to 1996,46 limited resections were performed on 35 patients with lung diseases.All patients were followed up for 0.5 to 7 years (mean 29.3 months).　Result　There were no operative deaths and operative complications.In 16 patients with benign lung diseases,no recurrences and late complications were found. In 5 patients with primary lung cancers,2 died 1.5 and 2 years after operation,respectively,and 3 are still living well for 2.5,4 and 5 years postoperatively. In 14 patients with metastatic lung diseases (10 with bilateral multiple metastases),216 metastatic lesions were excised.1-,3-,and 5-year survival rates were 78.5%,50% and 21.4% respectively.　Conclusion　Limited lung resectioin could be an additional option and a surgical alternative to conventional lung resection for some compromised patients.

　　【Key words】　Pneumonectomy　　Ultrasonic therapy

　　1989年10月至1996年12月，对35例患者不按肺叶、肺段解剖范围进行了46次肺部分切除术。切除范围包括病变及其周围一定厚度的肺组织，方法又不同于常规的肺段切除与肺楔形切除术，我们将此种术式称为“非典型性局限性肺切除术”。现就该术式的临床应用价值探讨如下。

　　临床资料

　　本组35例包括三类病变：

　　(1)肺良性病变，共16例，男9例，女7例；年龄14～58岁，平均38．1岁。其中肺结核瘤5例，肺错构瘤3例，肺囊肿、肺脓肿、肺硬化性血管瘤各2例，肺组织细胞瘤和炎性假瘤各1例。病变位于右上叶6例，右下叶1例，左上叶5例，左下叶4例。病灶直径0．9～10 cm，平均3.3 cm，小于4 cm者10例，大于4 cm者6例。因病灶位置较深或较大无法做肺楔形切除，进行了非典型性局限性肺切除术16次。

　　(2)原发性肺癌，共5例，男2例，女3例；年龄55～75岁，平均63.8岁。腺癌4例：其中2例（T1N0M0，T2N0M0）因肺气肿，肺心病，肺功能低下（MVV＜30％，FEV1＜0．9L），不能耐受肺下叶切除，肿瘤位于基底段中央，也无法进行肺楔形切除。1例（T3N2M0）行右肺中下叶切除，但上叶内也有肿瘤灶，肺功能又不允许行右全肺切除术，因而同时进行了右肺上叶局限性肺切除术；另1例为左肺下叶切除后肺腺癌复发，肺功能不允许行左上叶完全切除。小细胞肺癌（T2N0M0）1例，因年迈、肺功能低下不能耐受肺叶切除。上述5例术后均进行了化疗。

　　(3)肺转移瘤，共14例，男9例，女5例；年龄19～62岁。平均44.1岁。原发肿瘤为成骨肉瘤4例，乳腺癌3例，骨巨细胞瘤2例，滑膜肉瘤、鼻窦癌、结肠癌、精原细胞瘤及肺癌术后对侧肺转移各1例。所有患者原发肿瘤已切除，于术后1～5年发生肺转移，此次检查均未发现其他部位之转移。单发肺转移瘤4例（28.6％），两肺多发性转移瘤10例（71.4％）。本组共进行非典型性局限性肺切除术24次，合并肺叶切除4次；共切除肺转移瘤216个，平均每例15.4个病灶；最多1例一次切除病灶25个。病灶直径0．5～12 cm，平均1.8 cm。术后化疗9例。

　　手术方法：非典型性局限性肺切除必须切开肺实质，在肺实质中进行操作，为避免出血和漏气，采用了超声刀（cavitron 100B型，即CUSA ）。

　　采用气管插管全麻。除1例取胸部正中切口，同时行两侧肺转移瘤切除术外，其余均采用后外侧切口进胸，分次分侧进行手术。先参照X线胸片和CT检查，探查肺部病灶的数量和位置，并了解病灶周围肺组织的质量，有无卫星病灶，以决定切除病灶周围肺组织的厚度。然后，根据情况采用下列三种操作方法：(1)类楔形肺切除术：用于表浅且体积较小的病灶（＜3 cm），用鼠齿钳夹起表面的脏层胸膜，提起肿物，用普通手术刀距病灶边缘1 cm梭形切开脏层胸膜，然后用超声刀（或电刀）在病灶周围的肺组织中切割，所遇小血管、小支气管及纤维索条，不能被超声刀切断，可用小血管钳钳夹切断，予以结扎。如此完整切除包绕约1 cm厚肺组织的病灶，对于原发性肺癌，则要求将肿块周围3～5 cm厚的肺组织一并切除。（2）深部肺部分切除术：位置较深的肺实质内病灶，术者可用手指从肺叶的背面向上托起病灶，予以固定。先用普通手术刀在脏层胸膜从病灶大小相当的纵切口，然后用超声刀切入肺组织，达病灶浅面1～3 cm处，沿病灶周围切割肺组织，完整切除病灶及其周围肺组织。对于较大的血管和支气管应予避开，而进入病灶的血管和支气管予以结扎。（3）非典型性肺段切除：对于较大病灶或几个病灶相对集中于肺叶的一部，可根据病变范围和性质设计切割线，用超声刀切割，遇到小血管及支气管予以结扎，完整切除病灶及包绕的大块肺组织，范围通常为亚段或超过肺段。以上病变切除后，嘱麻醉师胀肺，如发现有因结扎小支气管造成的小片肺不张，应用同法加以切除。肺创面以碘氟消毒后，用细丝线或可吸收线对合缝合，避免遗留死腔。经水试验无明显漏气后，冲洗胸腔，放置引流管，逐层关胸。

　　结果

　　本组35例，无手术死亡及早期合并症。

　　全部病例随访0．5～7年，平均29．3个月：肺良性病变31．8个月，肺癌28个月，肺转移瘤27个月。肺良性病变患者均未见病变复发及其他远期合并症。5例肺癌患者中术后1.5年后与2年各死亡1例（T3N2M0腺癌与复发性腺癌）；目前生存者3例，分别已超过4年（腺癌T1N0M0）、2．5年（腺癌T2N0M0）和1．5年（小细胞癌T2N0M0）。14例肺转移瘤病例中，远期随访中死亡6例，分别生存超过6年者1例（滑膜肉瘤），1～2年者2例（成骨肉瘤、乳癌各1例），半年～1年者3例（成骨肉瘤2例、肺癌1例）。目前仍有8例生存，已超过5年者2例（鼻窦癌、乳癌），超过3年者2例（精原细胞瘤、结肠癌），超过2年者2例（乳癌，骨巨细胞瘤），及超过1年者2例（骨巨细胞瘤、成骨细胞瘤），其中3例因肿瘤复发再次或三次行非典型性局限性肺切除术。从第一次手术开始计算，1、3、5年生存率分别为78.5％、50％和21.4％。

　　讨论

　　1．概念：切除范围少于一个肺叶的部分肺切除术为局限性肺切除术，典型的术式为肺段切除与肺楔形切除术［1］，常用于肺周边或肺段范围的良性病变、肺转移瘤或少数肺癌患者。然而，当病变超出肺段范围，或病变位于肺叶中央及肺门部，或为单肺或双肺散在多发性病变时，肺段切除与肺楔形切除术则受到限制，需改行肺叶切除或全肺切除术。这对于良性病变来讲，不必要地损失了过多的正常肺组织，对于某些肺功能低下的患者则不允许；对于双肺多发性转移瘤则失去了手术治疗的机会。

　　80年代，一些学者应用CUSA进行肺部病灶的切除取得良好效果［2］。1989年我们首先在国内应用超声刀进行局限性肺切除术［3］，发现该方法有不少优点。特别是允许切开肺组织，可有效地控制出血和漏气，手术操作可深入到肺叶中央。由于高频超声波仅能破碎松软的组织，同时吸除以完成切割过程。可以对进入病变的小血管、小支气管加以结扎，而避开其他管道；因之肺断面出血和漏气很少，手术操作可以不受肺段解剖的限制，操作比较简便，与典型的肺段切除和肺楔形切除术有较大的区别。因此我们将这种部分肺切除术命名为非典型性局限性肺切除术。

　　2．应用价值：（1）本手术手术范围小，肺组织损失小，既能完整地切除病变，又能最大限度地保存肺功能。因此，对于年迈、肺功能低下的患者尤其适用。本组1例原发性肺癌患者，术前最大通气量为预计值的29％，第一秒呼出量仅为790 ml，安静时也需吸氧，不可能耐受肺叶切除，经用CUSA行非典型性局限性肺切除术后，顺利恢复。术后1.5年局部复发，再次手术，目前正在化疗中，已生存4年余。（2）不受肺段解剖范围的限制，因之对肺组织深部和多发性病变也能进行切除。本组14例转移瘤患者中，71．4％（10例）为两肺多发性转移瘤。全组共切除转移瘤216个，平均每人15．4个，最多者一次手术切除25个病灶。（3）由于保存正常肺组织较多，为再次或多次手术留有余地。本组2例转移瘤曾各手术多次，一侧肺最多达3次手术，对于复发者仍可再次手术，延长了患者的生存时间（1例6年；另1例已超过5年）。（4）由于上述优点，扩大了肺部肿瘤的外科治疗范围，提高了患者的生存率和生活质量。如两肺多发性转移瘤若应用常规肺叶、肺段切除，常因病灶数目多，切除范围大而被迫放弃手术治疗。应用非典型性局限性肺切除术则可从容地切除多发病灶，对肺功能影响较小，术后辅以化疗或其他治疗，延长了生存期限。一些肺癌患者由于肺功能差，无法耐受全肺切除术，常放弃手术治疗；对于某些病例则可将肺叶切除与本手术相结合，使患者得以外科治疗。

　　3．适应证：根据7年来应用的经验，我们考虑非典型性局限性肺切除术的适应证如下：（1）肺良性病变：除非病变过大，或肺叶的主要支气管和血管受累，以及损毁肺叶外，一般肺叶各部的肺良性病变均可应用本手术进行治疗，而避免肺叶切除术。（2）肺转移瘤患者：原发肿瘤已切除或有效控制，无身体其他部位转移者。单肺或多发肺转移瘤均可考虑用本手术治疗。（3）肺癌：①肺功能低下、年迈、无法耐受肺叶切除，病变范围与位置又不宜行肺段切除术者；②病变侵犯范围超过一个叶，需要全肺切除术而又无法耐受者，可行肺叶切除合并本手术治疗；③某些肺癌术后复发，尚可进行局部切除者；④一般的T1N0M0肺癌患者是否属适应证，还需进一步研究，但肺功能严重障碍者为适应证。

　　参考文献

　　1　Ginsberg RJ.Limited resection in the treatment of stage I non-small call lung cancer,an overview.Chest,1989,96(suppl 1):50s-51s.

　　2　Verazin GT,Regal AM,Antkowiak JG,et al.Ultrasonic surgical aspirator for lung resection.Ann Thorac Surg,1991,52:787-790.

　　3　王天佑，蔡执敏，吴兆荣.应用超声刀进行局限性肺切除的初步体会.中华外科杂志，1994，32：242-243.