腋下直切口在小儿普胸手术中的应用

　　我院1989年3月至1997年12月，选择性应用腋下直切口进行开胸手术169例，效果满意，现报道如下。

　　1．一般资料：本组患儿共169例，男78例，女91例；年龄2天～15岁，平均2.8岁；＜1岁者49例；体重2～40 kg，平均9.6 kg。病种包括：动脉导管未闭145例，先天性食管闭锁7例，先天性肺囊肿5例，先天性大叶性肺气肿6例，肺隔离症1例，纵隔肿瘤5例。

　　2．手术方法：取左或右侧卧位，上臂抬高外展90°～100°，肘关节弯曲，固定于头架上，对侧胸部略垫高。自腋窝向下沿腋中线作平行腋后线的直切口，长约5 cm～8 cm。切开皮肤、皮下组织，显露背阔肌前缘。顺肌纤维方向分开胸大肌和背阔肌，切断部分前锯肌并将该肌前后端与肋骨附着处分离，显露所需肋间。同时勿损伤胸长神经。根据不同病种选择肋间入路。动脉导管未闭可取左第3或第4肋间，食管闭锁取右第4肋间，切上叶肺取第4肋间或第5肋间，切下叶肺可经第6肋间。用电刀沿肋骨上缘切开肋间肌，进胸者切开胸膜取胸撑撑开肋间；不进胸者胸撑撑开肋间，然后剥离后外侧胸膜达术野。同时取另一把稍大号胸撑与前一把胸撑相交90°撑开皮肤和肌肉。进一步撑开肋间再用电刀切开前后两端肋间肌，后端不达骶脊肌。胸内操作按病情需要进行。关胸用羊肠线作间断肋间缝合，4-0丝线间断缝合肋间肌和前锯肌。胸大肌和背阔肌自然复位，间断缝合皮下组织，皮肤用Dexon线作皮内缝合。本组手术治疗:动脉导管未闭145例，采用胸膜外途径58例，胸膜内途径87例；加垫双重结扎139例，切断缝合6例。先天性Ⅲ型食管闭锁7例均取右胸膜外途径根治。行肺叶切除术12例（左侧3例，右侧9例）。右后上纵隔肿瘤5例（包括神经源性良性肿瘤切除4例，神经母细胞瘤切除1例）。

　　3．结果：全组手术经过顺利，术野显露及手术操作均能达到满意要求，无手术意外及手术死亡。随访6个月～3年，除1例食管闭锁术后3个月出现食管吻合口狭窄行食管扩张外，余均生长发育正常。

　　4．讨论:腋下直切口开胸术可避免标准后外侧切口的一些不足。实践表明：腋下直切口其特点为切口小而隐蔽，手术瘢痕几乎完全被内收的上肢挡住，美观效果好；术中不影响背阔肌、胸大肌，只切开部分前锯肌，对胸背部肌群损伤小；仰卧时切口不受压，术后胸痛明显轻于后外侧切口；术中不必牵拉肩胛骨，术后肩关节活动功能受影响小；开关胸简便省时，术后渗血渗液少；且特别适合新生儿及小婴儿。但10岁以上儿童胸廓相对较大，术野较深，选择时应慎重。要注意动脉导管未闭合并重度肺高压者，因其导管管壁脆，周围常有粘连，分离导管后壁时易破裂出血。如若紧急抢救大出血，插管建立体外循环左心转流，此切口操作难度就较大。对于这类患儿要求外科医师具有娴熟的手术技巧，否则难以处理术中意外。