胸部小切口心脏不停跳心内直视手术

　　【摘要】　目的　介绍胸部小切口心脏不停跳心内直视手术。　方法　自1995年3月至1997年6月,经腋下及腋前外小切口在常温体外循环、心脏不停跳下进行心内直视手术34例，其中房间隔缺损16例、室间隔缺损14例、二尖瓣关闭不全2例、右冠状动脉-右室瘘及三尖瓣下移畸形各1例。　结果　全组平均体外循环时间22.54分钟,术后恢复良好,无栓塞、心律失常及脑部并发症。术后住院时间8.0±2.2天。随访2～26个月,均能参加正常活动，无残余分流和杂音。　结论　胸部小切口心脏不停跳心内直视手术创伤小、恢复快、简便、安全、美容效果好。

　　Intracardiac operations performed in beating heart through minithoracotomy in 34 patients Jia Qingren, Yao Jianmin, Cheng Qirun, et al.Department of Cardiac Surgery, General Hospital of Beijing Military Region, People′s Liberation Army, Beijing 100700.

　　【Abstract】　Objective　To introduce the technique of intracardiac operations performed in beating heart through minithoracotomy.　Method　From March 1995 to June 1997,intracardiac operations were performed in beating heart through right subaxillary anterolateral minithoracotomy with normothermic extracorporeal circulation in 34 patients. 16 patients had atrial septal defect, 14 ventricular septal defect, 2 mitral insufficiency,1 right coronary artery-right ventricular fistula, and 1 Ebstein′s anomaly.　Result　The mean cardiopulmonary bypass time was 22.54 minutes.There were no embolism, arrythmia and cerebral complications.Postoperative hospital stay was 8.0± 2.2 days. All the patients had no heart murmur and residual shunt, and enjoyed a full range of physical activities in a follow- up of 2 to 26 months.　Conclusion　Intracardiac operations performed in beating heart through right subaxillary anterolateral minithoracotomy appears to be less invasive, simple, safe and cosmetic.

　　【Key words】　Heart surgery　　Heart diseases

　　我院自1995年3月至1997年6月,选择性应用胸部小切口在常温体外循环和心脏不停跳下进行心内直视手术34例,效果良好,现报告如下。

临床资料

　　1．一般资料：全组34例,男14例,女20例。年龄2～42岁,平均9.8岁。全组病例均有活动后心悸气短和相应的心血管体征,并经心电图、X线胸部平片、超声心动图及心血管造影等检查明确诊断,其中房间隔缺损16例,室间隔缺损14例(缺损直经0.4～3.5 cm)，二尖瓣关闭不全2例,右冠状动脉-右室瘘及三尖瓣下移畸形各1例。右腋下切口23例,右腋前外切口11例。

　　2．手术方法：全身麻醉,气管插管,采用腋下及腋前外胸部切口进入胸腔［1］,纵行切开心包,游离上下腔静脉,肝素化后在主动脉及上下腔静脉插管,在常温(肛温35℃～37℃)下,预置主动脉灌注排气针头,阻断上下腔静脉,不阻断升主动脉,在心脏跳动下进行心内手术。右心房切口心脏间隔缺损补片4例,直接缝合26例；三尖瓣成形术1例;右房-房间隔切口二尖瓣成形术2例；右心室切口冠状动脉瘘口修补术1例。为防止气栓发生,切开心腔后适当增加灌注量,使平均动脉压维持在8.0 kPa以上,停止呼吸机辅助呼吸和左心引流,避免左心血液平面低于间隔缺损,最后一针打结前胀肺排气,并开始经主动脉根部预置插管吸引。

结果

　　全组手术顺利,平均手术时间168.12分钟。体外循环时间22.54分钟。术后用正性肌力药物4例,呼吸机辅助时间平均6.5小时。术后恢复快,3～4天下床活动。用抗生素平均6.2天。术后住院时间8.0±2.2天。无栓塞、心律失常及脑部症状,无残余漏等并发症。切口均甲级愈合,平均长度9.6±0.5 cm。腋下切口隐于腋下不显露,腋前外切口瘢痕带胸罩或穿背心时看不到,美容效果好。随访2～26个月,能参加正常活动,无心脏杂音及残余分流。

讨论

　　随着心脏手术安全性和生活水平的提高,减少手术创伤及增加术后切口美观已日益受到重视。传统胸骨正中切口虽然显露好，但手术创伤大，出血多,术后胸骨畸形、感染、液化等并发症较多［2，3］，且切口位于胸部前面正中，严重影响患者美观。我们采用径腋下及腋前外胸部切口,克服了正中切口的缺点。近来，我们在用小切口的基础上，在常温心脏不停跳下进行心内手术34例,创伤小、恢复快、简便安全、美容效果好。

　　胸部小切口手术入路,关键是术中对第四肋间的正确判断,肋间过高或过低都会给手术操作带来一定困难。因此在画切口线的同时,即应对第四肋间正确定位,切开肋间肌前自切口胸大肌下及侧胸部进一步核对。自第四肋间入胸能充分显露上下腔、主动脉,右心房及右心室部分。对传统经右心房,房间隔及左心房入路的心脏手术均可顺利完成，儿童可用腋下切口，成人用腋前外切口,对术前诊断不明确或合并复杂畸型的仍用正中切口。

　　低温、心脏停跳和体外循环对机体有许多不利影响，因而目前不少学者主张不阻断主动脉并行循环下或非体外循环下手术［4～6］，由于不中断冠状动脉血流，保持心肌氧和能量的供应，避免了心脏停搏后造成的心肌缺血和再灌注损伤，为心肌保护开拓了新的途径。过去这一技术主要用于不打开心腔的冠状动脉搭桥手术，现在已用于心内手术。研究表明并行循环时左心室峰压明显低于主动脉平均压,也不会超过主动脉舒张压［7］。可见空搏的左室无推开主动脉瓣的可能性，不会将空气泵入主动脉。但要注意防止气栓：(1)切开心腔后适当增加灌注量,使平均动脉压维持在8.0 kPa以上；(2)停止呼吸机辅助呼吸和左心引流,避免左心血液平面低于间隔缺损；(3)最后一针打结前胀肺排除左心气体,并开始主动脉根部预置插管吸引。本组中16例房间隔缺损，14例室间隔缺损及其它4例患者均在常温并行循环、心脏跳动下进行心内手术，无空气栓塞和低心排综合征等并发症;由于不需要复温及降温，简化了手术程序，大大缩短了非生理状态下的体外循环时间。

参考文献

　　1贾清仁,成杞润,任林生,等.体外循环手术应用腋下切口及腋前外切口.中华外科杂志,1997,35:237-238.

　　2郭加强.心脏外科技术图谱.杭州：浙江科学技术出版社，1995.12.

　　3Grossi EA，Culliford AT，Krieger KH,et al.A survey of 77 major infectious complications of median sternotomy:a review of 7949 consecutive operative procedure.Ann Thorac Surg, 1985,40:214.

　　4Calafiore AM，Giammarco GD,Tedori G,et al.Left anterior descending coronary grafting via left anterior small thoracotomy without cardiopulmonary bypass.Ann Thorac Surg,1996,61:1658.

　　5Lin PJ，Chang CH，Chu JJ, et al. Video assisted mitral valve operations. Ann Thorac Surg, 1996,61:1781.

　　6韦世锋，郑陈光，温仁祝，等.4例常温不停跳二尖瓣置换.中国循环杂志, 1995,10:352.

　　7朱水波，张殿堂，殷桂林，等. 体外循环不阻断主动脉心内直视手术的临床研究. 第八届全军胸心血管外科学术会议论文汇编,南京：1996.63