闭合性胸外伤并胸内大血管破裂一例

　　患者　男，39岁。因车祸伤及胸部20分钟急诊来院。查体：神志恍惚，口唇紫绀。呼吸46次/分，心率168次/分，左上肢血压5.7/4.2 kPa，右上肢血压测不到。右肺呼吸音消失，气管左移。胸片：右第1～9肋骨骨折，右胸大片密实影、上纵隔增宽。诊断胸内大血管破裂、右血胸、失血性休克。

　　手术分为两组，一组首先迅速从右股动脉插管，利用体外循环机行动脉输液和输血浆，肝素化后从右股静脉插管建立体外循环。同时，另一组人员作胸正中切口，并向右颈部延长，劈开胸骨见上纵隔大量血块及血液，右侧大量血胸。将血液吸入体外循环机内，过滤氧合后再输入体内以维持一定循环血量和血压。术中维持平均动脉压6.7 kPa左右。吸净积血，清除血块后见无名动脉自弓部撕裂，有2.3 cm不规则裂口，右锁骨下动脉裂口长3 cm，上腔静脉前壁1.5 cm纵行裂口。钳夹主动脉弓阻断无名动脉血流。游离无名动脉，用细供血管插入无名动脉远段以每分钟250 ml供血。用心包片作无名动脉修补成形，右锁骨下动脉结扎，上腔静脉缝合。术后患者出现多器官衰竭，治疗28天痊愈出院。

　　讨论　闭合性胸内大血管破裂是一种致命性创伤。在这危急状态下，可靠的循环呼吸功能的支持和及时手术修补对挽救伤员的生命至关重要。我们体会：(1)首先快速地作体外循环呼吸功能支持。在这种体外生命支持下维持一定的循环血量和动脉压，可以保护心、脑、肾等重要脏器的功能，为进一步手术探查和修补大血管、挽救伤员的生命赢得宝贵的时间。(2)体外生命支持的同时开胸探查，一定灌注流量和灌注压可以为手术提供方便的条件；大量出血可吸入体外循环机内，防止丢失大量血液；开胸后吸净出血，显露清楚后操作，保证手术顺利进行。如果没有这种“支持”直接开胸探查，一方面由于血管破裂出血，术野显示不清，操作困难，延误时间。另一方面造成大量失血。再说纵隔上方多层大血管重叠，大量血液及血块使之解剖显露不清，盲目操作易损伤重要结构。(3)股动静脉插管操作简单。总之，首先行股动静脉插管作体外生命支持，并在这种支持的同时开胸探查和修补，两者同时进行，密切配合，相辅相成，可以挽救那些以往认为无法抢救的大血管破裂的伤员的生命。