胸外科治疗胸部异物探讨

　　胸部异物常为急诊病例，一般都能及时就诊，得到及时救治，取得良好的治疗效果。但有个别病例延误诊治，治疗效果不理想。自1995年以来我科收治胸部异物患者25例，由于异物性质和所在部位不同以及置留时间不同，手术治疗方法及效果也不同。本组收治的支气管异物和食管异物除1例支气管异物（笔帽）7年后并发支气管扩张外，其余病例均经耳鼻喉科取异物失败后，胸外科行手术治疗。从上述病例治疗过程中体会到早期诊断、早期治疗是取得良好效果
及减少并发症的关键所在。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组共25例病人。支气管异物12例:钉5例，各式针3例，牙齿1例，鹅卵石1例，笔帽2例;食管异物5例:假齿3例，鸡骨2例;纵隔异物2例均为缝衣针;胸部枪弹4例:小口径枪弹3例，手枪弹1例;胸壁异物2例，异物为针。男22例，女3例，年龄3～72岁，平均年龄26.4岁。患病时间2天～7年，平均7.2月。术前均经X线或CT证实异物及其并发症的存在。

　　1.2 方法 除1例胸壁异物在局部麻醉下进行手术外，其余病例均采用静脉复合麻醉及气管内插管。支气管异物12例，其中下叶支气管10例（钉5例，别针2例，注射针头1例，鹅卵石1例，笔帽1例），均采用支气管切开及异物取出术，其中1例行段支气管及亚段支气管吻合术。由于1例上叶支气管内异物（牙齿）并发形成肺化脓症行左肺上叶切除术和1例支气管内异物（笔帽）形成左下叶化脓性支气管扩张症行左肺下叶切除术。

　　食管异物5例（假牙3例，鸡骨2例）采用食管或胃切开异物取出术，其中1例术中发现鸡骨穿透主动脉弓血管壁引起大出血死亡。另1例鸡骨异物术前已有严重纵隔感染，术后死于纵隔感染。

　　纵隔缝衣针异物分别位于纵隔内和右心房内予以摘除。其中1例缝衣针由左锁骨上刺入8个月后进入右心房内;另1例为吞入的针至纵隔内。

　　胸部枪弹4例。其中小口径枪弹3例，5粒子弹（肺内1粒，支气管旁2粒，心包内1粒，胸壁肌层1粒），由于子弹被纤维组织包埋，寻找时有一定难度。其中1粒子弹经右上肢、胸、肺进入胸壁，伴有血胸及出血性休克，寻找时主要依靠弹道行走路线。1例手枪子弹由于子弹较大，寻找及摘除较容易。

　　2 结果

　　2例鸡骨异物术中和术后在院死亡，其余病例治愈出院，其中2例行肺叶切除。

　　3 讨论

　　目前，支气管异物和食管异物一般先行硬性气管镜和食管镜取异物，一般情况下，绝大多数异物都能取得良好治  疗效果 ［1，2］ 。这种方法简单易行，经济实惠，对病人创伤小。但如果上述方法失败后，应及时行胸外科手术治疗。诊治中应注意以下几点。

　　3.1 支气管异物 （1）术前X线或CT检查非常必要，尤其为肺内异物，术前确诊及定位非常有助于手术 ［3］ 。支气管异物以小儿多见，但青年也不少见，老年少见。这与小儿好动，常将异物放在口内，说笑时误将异物吸入支气管内有关，可出现一过性窒息和剧烈咳嗽。本组中均有上述症状。一般情况下能及时就诊，得以及时治疗。但本组中有2例其中1例9岁女孩（牙齿）和另1例男青年（塑料笔帽）隐瞒病情，以致于出现发热、咳嗽，就诊时已发展成左上叶肺化脓症和左下叶化脓性支气管扩张症，不得不行左上、下叶肺切除手术。（2）对于支气管内易移动的异物在麻醉插管后，应予以透视，避免异物移位或移至对侧支气管内，给手术增加难度。（3）对于不显形的异物如塑料笔帽，术前X线检查无助于异物的确诊，必须有详细确切的病史，结合CT或MRI及支气管镜检查，方能确定诊断。（4）对于支气管异物术中切断支气管1/2，一般异物都能取出，而支气管吻合时宜用1号或4号线。用7号线易引起术后支气管狭窄，本组中1例（注射针头位于左内基底段支气管内）行段支气管切断，段支气管亚段支气管吻合术，术后无狭窄。

　　3.2 食管异物 多见于老年人，这多与老年人配戴假牙有关。食管异物易引起严重感染，尤其厌氧菌感染。本组中食管异物病人发病后短时间内出现发热，纵隔积气。这是由于食管内本身为污染区，菌群种类多，加之异物不洁，异物穿透食管壁极易造成感染 ［4］ 。（1）食管异物取出术前X线或CT检查外，有时食管钡餐造影有助于术前诊断及确定部位。（2）对于食管异物，易引起纵隔感染，应尽早使用抗生素。（3）对于鸡骨异物要格外重视，其易于嵌顿在生理狭窄处，穿透食管壁 ［4］ 。本组中2例鸡骨异物置留食管内3天后来就诊，均引起致命的并发症，造成在院死亡。（4）假牙异物易嵌顿在第三狭窄处。

　　3.3 针异物 缝衣针作为异物有一特点，游走性强，一般缝衣针在体内生锈时间在1周左右。一旦生锈，表面不光滑，游走可能性减小，易于摘除，本组中1例8个月前由左锁骨上刺入的针，就诊时已在右心房，虽然具体的游走路线不十分清楚，但这一现象恰说明缝衣针作为异物有着显著的游走性。

　　3.4 胸壁异物 成功地取出胸壁异物关键在于术前定位。不应以常规透视姿势定位，而要以手术台上病人的体位为姿势。本组中1例胸壁异物为小口径子弹，上述二种方法进行术前透视定位，二者差距约在5cm左右，尤以肌肉内异物差距更明显。科学合理的术前透视定位使手术变得非常简单容易。

　　总之，胸部异物较常见，尤其是气管、支气管及食管内异物更为常见。一般情况下通过气管镜及食管镜常能取得良好的治疗效果。但个别病例由于异物性质不同，所置留部位及置留时间不同，外科治疗方法及效果也不同。可见，早期诊断、早期治疗的重要性，也是取得良好效果及减少并发症关键所在。

　　 参考文献

　　1 郭梦和，王锦玲，黄维国，等.小儿食管异物围手术期并发症的诊治体会.临床耳鼻喉科杂志，1997，5（11）:220-221.

　　2 罗远志，石南.体内异物快速准确取出的体会.右江民族医学院 学报，1997，4（19）:590-591.

　　3 许福华，刘晓虹，赵妙嘉，等.体内异物CT诊断及其价值.中国医学影像技术，2000，12（16）:1105-1106.

　　4 陈乾美，李家栋，林尚泽.食管异物误诊误治分析.中国中西结合耳鼻咽喉科杂志，1997，4（5）:206-208.

　　作者单位:1 130021长春吉林大学第一医院胸外科

         2 130021长春吉林大学第三医院医教科

         3 136400吉林省双辽市中心医院胸外科