2 mm针型胸腔镜的临床应用

　　【摘要】　目的　掌握新型的2 mm胸腔镜(针镜)的应用。　方法　作者在普通胸腔镜熟练使用的基础上，于1996年7月～1997年7月应用2 mm微型胸腔镜治疗47例患者。胸腔探查和抽液15例，单侧肺大疱切除术11例，双侧肺大疱切除术5例，气胸肺修补术4例，肺楔形切除术3例，肺癌术前分期术2例和术后胸腔探查2例，肺叶切除术2例，食管癌根治术1例，纵隔神经纤维瘤切除术2例。　结果　均达到满意的诊断和治疗效果，无并发症发生。　结论　2 mm针镜创伤小，应用方便，且可在床边操作，对术后了解胸内情况和抽吸胸液有极大的诊断价值和部分治疗价值。但2 mm微镜的视野较小，而且要近镜才能看清病变，器械柔软也影响了操作，需大量实践后才能熟练选择穿刺定位和操作，2 mm微镜应用还需作进一步探讨。

　　Clinical application of 2 mm microthoracoscopic surgery He Jianxing,Yang Yunyou,Yin Weiqiang, et al. Department of Thoracic Surgery, The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College,Guangzhou 510120.

　　【Abstract】　Objective　To determine the clinical safety and efficacy of microthoracoscopic surgery.　Method　From July 1996 to July 1997,video-assisted thoracoscopic surgery was performed in 47 patients by using 2 mm microthoracoscope.There were 36 males and 11 females.Their age ranged from 40 to 75 years with a mean age of 56.7 years.Surgical procedures included bullectomy (16 patients),wedge resection (3),lung cancer staging (4),lobectomy (2),exploration (15), and resection of mediastinal tumor (2),esophagectomy (1) and repair of pneumothorax (4).Local anesthesia was employed in 18 patients and general anesthesia with double lumen endotracheal tube in 29.　Result　There were no operative mortality and postoperative complications.　Conclusion　2 mm microthoracoscopic surgery could be used in the management of a variety of thoracic conditions.It may be of significant value for diagnostic and therapeutic purposes,but the further study for this new technique is required to determine its safety and effecacy.

　　【Key words】　Thoracoscopy　　Thoracic diseases

　　从1996年7月至1997年7月,我们应用2 mm的针型胸腔镜(微镜)进行47例的内镜手术，使胸腔镜手术创伤更少，应用范围进一步加大，现报告如下。

    临床资料

　　1．一般资料: 男36例，女11例；年龄21～75岁，平均56.7岁。疾病种类包括胸腔积液15例，肺大疱16例，自发性气胸4例，肺结核瘤2例，肺错构瘤1例，胸癌术前分期2例，术后胸腔探查2例，肺癌肺叶切除2例，食管癌1例，纵隔神经纤维瘤2例，共行手术47例。

　　2．术式:胸腔探查和抽液15例，单侧肺大疱切除术11例，双侧肺大疱切除术5例，气胸肺修补术4例，肺楔形切除术3例，肺癌术前分期术2例和术后探查2例，肺叶切除术2例，食管癌根治术1例，纵隔神经纤维瘤切除术2例。

    方法

　　一、麻醉方法

　　1．局麻:适用于术后胸腔探查和胸腔积液的床边抽液及活检。可先作B超定位，在胸液最多的点进行局麻后进穿刺针，然后根据微镜的定位再选择其他的进针点。

　　2．双腔管复合静脉麻醉:对肺大疱，肺良性肿瘤和复杂的胸部手术仍采用双腔管复合静脉麻醉，这样肺萎陷后可以安全从容地手术。

　　二、切口定位

　　1．胸腔探查的第一穿刺点可选择在病灶的附近，胸腔抽液的穿刺点可根据B超定位而定。

　　2．肺大疱、肺良性肿瘤手术第一切口选择如10 mm内镜一样先在第8或第9肋间腋前线处作一个1.2 cm切口［1］。第二、三切口或穿刺点可根据操作要求选择更多的穿刺点。

　　三、手术及术式

　　1．胸腔探查：第一穿刺点选择在病灶的附近，进入2 mm针镜后，直接观察肺门和纵隔情况。如暴露不良，则在相应的位置再戳孔置入2 mm的内镜血管钳、拨开棒，拨开肺组织作胸腔探查，放入的器械数量不限，达到目的为准。必要时还可以用电灼作细粘连带的切断分离，或肺病灶取活检。

　　2．胸腔积液应用：根据B超定位，选择胸液最多处进针。在Trocar处接上三腔接头，一孔进镜，另一孔抽液。在抽出部分胸液后，再进针镜，观察胸腔内膈肌面和积液腔的情况，将长Trocar再推进残留液平面以下，抽出针镜，继续在三腔管的另一个孔口抽液。如此反复，直至积液被抽净为止。积液抽完后，将针镜拉近壁层胸膜、膈肌和肺的表面，观察表面的大体病理变化，在可疑的部位附近再作穿刺，放入2 mm的钳和剪，配合操作取出病理组织。

　　3．肺大疱切除术：在第8或第9肋间髂前上棘水平作一1.5 cm的第一切口，放入10 mm 0°镜，全面检查胸腔，核实CT所显示的病变或肺大疱的数量，确定切除病变的位置和数目。

　　再在肩胛骨下一肋间用穿刺针作穿刺，放入针镜，使肺大疱的病变部位清晰地成像在监视器上。在乳晕的边缘作一个2 mm的穿刺点或0.5 cm的第三切口，放入2 mm的器械或5 mm器械，提起病灶。

　　从第一切口放入长钳（Microsurgery），在病灶根部预定切除线作压榨，使组织变薄，再从该切口放入Endo GIA 作病灶的切除，取出病灶［2］。

　　4．肺肿物切除术：在第八或第九肋间髂前上棘水平作一1.5 cm的第一切口，放入10 mm 0°镜，全面检查胸腔，尽可能按CT定位找出病灶，但除非肿物突出在肺脏表面，否则手指触诊是极为重要和准确的。

　　在病灶附近的前肋作一个1.0 cm的第二切口，最好选择乳晕的边缘。再作胸骨与第二切口相对称位置放入2 mm的拨开棒和内钳，将肺推到第二切口处，让手指全面触诊，找出病灶。

　　病灶定位后，从第二切口放入内钳提起病灶，再从2 mm的第三切口放入2 mm针镜，将病灶所在的肺组织成像在监视器上，从第一切口放入长内钳，在病灶根部作切除前的压榨，从第一切口放入GIA切出病灶，放入医用胶袋，将肿物放在袋内从第一切口提出胸腔送病理。

　　5．肺叶切除术：常规胸腔镜肺叶切除术是2～3个1.2 cm的切口加一个5～6 cm长的操作口，而使用2 mm的针型手术器械系列，可以保留引流管的1.2 cm切口放Trocar置硬镜，其他1～2个1.2 cm的切口，特别是背部的切口，可改用2 mm的手术器械作配合和牵引暴露，加作一个5～6 cm的操作小切口进行标准肺门解剖式肺叶切除术［3］，从而少切1～2个切口。

　　6．食管癌根治术：常规胸腔镜食道癌根治术是右胸3～6个1.2 cm的切口加颈腹常规切口，右胸切口通常为5个，主要用于食管游离。使用2 mm针型手术器械系列，只作2个1.2 cm的切口，一个放硬镜，另一个作为操作器械的入口，放入电灼和钛夹钳以游离食管。其余放牵引器械的切口全部改用2 mm的器械作配合和牵引暴露。其余操作如常规胸腔镜食道癌根治术［4］。

　　7．纵隔神经纤维瘤切除术：先在第8或第9肋间髂前上棘水平作一1.5 cm的第一切口，放入10 mm 0°镜，全面检查胸腔，尽可能按CT定位找出病灶。在乳晕的边缘作一个0.5 cm的第二切口，作为放电灼和剪刀，另作2 mm的切口放入2 mm器械，提起纤维瘤的包膜，分出纤维瘤，根部用钛夹钳钳夹后用电灼切出肿物，改用2 mm针镜从2 mmtrocar放入，再从1.5 cm的第一切口放入医用胶袋或手套，将纤维瘤放入其中拉出体外， 如肿物较大，可适当延长第一切口。

结果

　　1．胸腔探查术中，基本达到术前希望探查的内容。如肺门的状况，纵隔淋巴结是否转移和是否侵犯大血管等。

　　2．术后胸液均可全部抽清。取病理组织者13例，病理报告，腺癌11例，结核2例；未作病理活检2例。所取病理组织13例中，全部能取到标本和得到病理报告，阳性率为100%。

　　3．所做16例肺大疱手术，术毕时常规10 mm镜复查胸腔和肺，见切除面理想，没有肺大疱残留，没有漏气。术毕2个月复查CT均没有发现肺大疱残留，而且肺切面用GIA从胸壁下部伸入作切割，切面成斜面状，与胸壁斜面相吻合。术后肺复张所留残腔较小。

　　4．肺肿物所做1例病理报告为错构瘤，切出的肿物完整。另2例病理报告为结核瘤，切除完整，术后复查满意。

　　5．肺叶切除术和食管癌根治术中，作为暴露器械满意，但作为配合操作不如5 mm器械，只能用于早期的病变和粘连少的情况。

　　6．神经纤维瘤手术中，2 mm的镜和器械交替使用和配合满意，可减少背部的切口和缩短前胸切口，减少术后疼痛，但操作难度较大。

　　7．术毕时前胸壁和下胸壁切口用1%布比卡因和康宁克通A作肋间神经封闭［3］，所有病例术后均无需再用止痛剂，未见其并发症。

　　8．全麻放引流管患者术后胸液50 ml～250 ml，平均106 ml，放置胸管时间12～48小时，平均约30小时。全部病例术中术后均没有输血。全麻患者手术时间20～50分钟，平均30分钟。

　　讨论

　　经过一年来的试用，我们体会2 mm针镜有它独特的优点，当然，也有其需要完善的地方。现简要分述如下：

　　1.和10 mm常规镜相比，优点是：(1)创伤更少。针镜和器械的直径只有2 mm，对人体的损伤仅与针刺相仿，尤其将其选择在胸背部入路，避免了对该处肋间神经和骨膜的压迫，明显地减少了疼痛。我们对2例双侧肺大疱的患者作过比较术式。一侧常规三切口切除术，另一侧用2 mm针镜配合作肺大疱切除，2例患者均感到常规三切口处较痛，而针镜切除侧几乎无不适；(2)切口小。外观只是针眼，实际不算为切口，2 mm针镜在双侧同期一次手术中优势更为明显；(3)切口位置和数量选择几乎是随意的；(4)比10 mm常规镜切口更符合美观要求。

　　2.和10 mm常规镜相比，缺点是：(1)视野和清晰度比不上常规镜；(2)使用针型镜治疗较简单的肺部或胸壁疾病，手术时间比常规镜稍长；(3)针型镜与三晶片的摄像系统配用才能清楚地成像；(4)2 mm的微镜和器械易被损坏，所以进针或器械时应连穿刺鞘套一起进出，以保护器械。而且使用时注意保持尽可能少弯曲，最好垂直进出，角度不对时宁可另选穿刺点；(5)适应证范围较窄。我们暂时只提倡在较简单的胸部手术中适用，如胸积液、肺大疱、肺良性肿瘤、肺癌术前分期和多汗症等交感干疾病中应用。对较复杂的胸部手术如巨大肺大疱、肺粘连、肺大恶性肿瘤等疾病暂不适用。

　　3．对胸腔镜外科而言，我们还是遵守外科的原则，充分引流，所以15 mm下胸部的切口暂时是不能取消，否则引流不充分，会出现其它并发症。而乳晕的切口在肺大疱术中既是操作的需要，也是术后放小管充分，使残腔完全复胀必要的。

　　4．对肺部的新生物，我们也应遵守肿瘤的治疗原则，尽一切可能使肿物完整地取出。所以前胸壁的切口应与肿瘤的大小相配，不宜过小，尽可能放在袋内完整取出。

　　5．针型微镜操作必须在常规镜熟练的情况下应用，因为针镜对操作的要求更高，也与常规镜的应用密切相关，没有常规镜的基础，极难开展针型镜技术。

　　参考文献

　　1何建行，杨运有，陈满荫，等．电视胸腔镜手术41例报告.中华外科杂志， 1994，32:586-588.

　　2Naunheim KS，Mack MJ，Hazelrigg ST,et al. Safety and efficacy of video-assisted thoracic surgical techniques for the treaement of spontaneous pneumothorax.J Thorac Cardiovasc Surg， 1995，109:1198-1204.

　　3何建行，杨运有，韦兵，等.电视胸腔镜手术230例.中华外科杂志，1996，34:73-75.

　　4曲家骐，侯维平，高昕，等．电视胸腔镜食管癌切除术八例报告.中华外科杂志，1996，34:84-86.