旋前方肌支转位修复前臂正中神经和尺神经损伤

　　正中神经和尺神经在前臂远端及腕部较为表浅，易受损伤，其损伤率占该神经损伤之70％～80％。由于传统修复手术常常遗留手内肌萎缩及运动障碍，Schultz于1972年首先采用尺神经第三蚓状肌支转位修复鱼际肌支〔1〕。该方法虽然有效，但牺牲部分蚓状肌功能较为可惜，加之供支细小、变异多、解剖困难，有一定局限性。朱盛修于1979年采用骨间前神经旋前方肌支转位修复鱼际肌支〔2〕。1989年，作者经灵长类动物模型证实其可行性与实用性〔3〕。于1992年3月～1996年5月，用该方法对6例正中神经、尺神经损伤患者进行了鱼际肌支或尺神经深支的修复，得到满意恢复，报道如下。

　　临床资料

　　本组6例，其中男性5例，女性1例；年龄19～42岁，均为切割伤；受伤部位4例为前臂下段，2例为腕部；单纯正中神经伤3例，尺神经伤1例，正中及尺神经同时损伤2例；病程4个月～18个月，平均10个月。采用旋前方肌支修复鱼际肌支4例，尺神经深支1例，两支同时修复1例；6例中供～受支直接缝合3例，经小段神经移植3例，移植长度18～65mm，平均34 mm。正中及尺神经主干的修复除1例直接缝合外，均因缺损予以神经移植，平均移植长度6.5 cm。移植段分别取材于桡神经浅支和腓肠神经。术后获随访4例，随访时间6个月～4年，平均22个月。全部随访病例手内肌萎缩

　　明显改善，对掌恢复，大、小鱼际肌肌力有不同程度恢复，按Sedden分级标准计M4有2例，M3和M5各1例。2例于术后1年行肌电图观察，见均已恢复正常运动单位电位及运动神经传导速度。手术方法略〔4〕。

典型病例

　　患者，男，24岁。左腕部刀伤致患手肌萎缩无力、畸形及感觉障碍6个月入院，诊断为左腕部正中及尺神经损伤。手术探查见正中及尺神经均完全离断，其中正中神经在外院一期手术中，近端被错接于离断的掌长肌腱远端，尺神经未予修复，断端疤痕粘连及神经瘤形成。将各神经断端解剖及处理后，测得实际缺损长度：正中神经为4.5 cm，尺神经为3.0 cm。分别解剖鱼际肌支和尺神经深支并按自然束分离至神经断端，分离长度分别为5.5 cm和6.2 mm，再将旋前方肌支解剖及游离，该支有两个终末支，经测量供-受支之间尚有1.8～2.5 cm之间距。利用旋前方肌支的两个自然束支，分别取小段腓肠神经分支移植修复鱼际肌支和尺神经深支，正中及尺神经主干亦经神经移植桥接。术后23个月复查，见大、小鱼际肌及骨间肌萎缩等手部畸形已基本改善，并指及对掌有力，肌力达M4及M5，肌电图正常，Ⅰ～Ⅴ指指端两点辨别觉8～10　mm。

讨论

　　(一)正中神经、尺神经在前臂下段及腕部的解剖特点与临床意义：该段正中、尺神经损伤修复后手内肌运动功能往往恢复欠佳。从解剖特点上看，在这一平面上述神经供应所属随意肌的肌支大多已分出，少量剩余的运动纤维几乎全部支配手内肌。据Sunderland统计，肘部正中神经运动纤维含量为34%，腕部仅6％〔5〕。因此，在上述神经下段试图通过提高手术精度使离断的神经纤维按功能束对位是十分困难的。传统方法修复后难以避免不同功能神经纤维之间的错向生长及再生神经纤维在远端的迷失，从而影响本来就为数甚少的运动纤维的再生及重支配。肌支～肌支修复的构想是克服这一弊端的有效方法。用旋前方肌支修复鱼际肌支或尺神经深支，较好地解决了大、小鱼际肌和手内肌神经重支配问题。同时，将已分离出运动支的几乎完全由感觉纤维组成的远侧残端，与感觉纤维占绝对优势的近端对合，亦可提高感觉功能的修复水平。

　　(二)手术指征：本方法适用于正中或尺神经低位损伤所致的手内肌麻痹。术前应对手内肌麻痹程度、范围及受累神经肌支情况作细致鉴别。经电刺激及肌电图等检查排除“全正中手”、“全尺手”及鱼际神经袢等变异。在正中、尺神经同时损伤的病例，可尝试用旋前方肌支不同束支分别修复其肌支。虽然作为供支的束支所含神经纤维数量略低于这些肌支，但周围神经可能存在一种特殊的代偿方式——再生轴索形成大量侧支。许多学者都曾发现神经修复相当长的一个阶段远端再生轴索数量高于近端。Shawe〔6〕认为与再生早期远端轴索生发出大量侧支有直接关连，其有髓纤维通过率达157％～400％。作者在实验中的发现亦与之相同〔3〕。有报道称一根再生轴索可生发出12～15根侧支。这一现象为细小神经支修复粗大分支提供了可能性。

　　(三)手部功能再训练问题：大脑皮层功能区对外周的调控存在一种特殊的构象关系。当神经转位修复后，由于神经通路的改变这一构象关系亦随之改变，即重新实现的神经支配方式与原支配方式不同，神经对肌支配的恢复并不代表肌动力的恢复。有幸的是人的大脑皮层对外周的这种改变的适应有一定的可塑性，肌主动运动的恢复需经过中枢神经系统的代偿调节和适当的功能再训练，以使外周效应器与中枢神经系统之间建立新的反射联系。因此，当术后肌电图等观察发现麻痹手肌有神经重支配早期征象时，指导患者进行系统、有计划的感觉及运动功能再训练尤为重要，包括拇指收、展、屈、伸、对掌等动作的训练及捡拾、夹纸、穿针、刺绣等精细动作的训练等，循序渐进地提高手的力量与协调能力。

参考文献

　　1　Schultz　R　J，Aiache　A.An　operation　to　restore　opposition　of　thumb　by　nerve　transter.Arch　Surg，1992，105：777-783．

　　2　朱盛修.应用前臂骨间前神经转位修复正中神经鱼际肌支伤.全军第二届显微外科学术会议论文汇编.沈阳，1987，121.

　　3　黄钢，朱盛修，王岩，等.应用骨间前神经转位重建手内肌功能的实验研究.中华医学杂志，1992，72：269-272．

　　4　朱盛修，王岩.应用前臂骨间前神经移植修复鱼际肌支伤.中华显微外科杂志，1993，16：36-38.

　　5　Sunderland　S.Nerves　and　nerve　injuries.2nd，Edinburgh　lundon　and　New　York，Churcill　Livingstone，1978，643-666.

　　6　Shawe　G　D　H.On　the　number　of　branches　formed　by　regeneration nerve　fibres.Br　J　Surg，1995，42：474-479.