皮瓣移植修复虎口软组织缺损19例

　　自1985年5月以来，我们应用皮瓣移植修复虎口部软组织缺损19例，取得较好效果。

　　临床资料

　　本组男16例，女3例，年龄17～56岁。缺损原因系虎口部及手部外伤、烧伤、感染等。2例外伤后清创时即行皮瓣移植，余均在后期进行。所移植皮瓣分别应用胸腹上肢的随意皮瓣或带蒂皮瓣、食指背侧皮瓣和游离的第一趾蹼皮瓣、足背皮瓣、趾短伸肌皮瓣。所有皮瓣均成活，术后3～24个月随访，拇指屈伸良好，外展在75°以上，对指功能好。

　　讨论

　　虎口部软组织缺损应用中厚皮或全厚皮移植存在着感觉差，成活率低，二次挛缩和不能修复腱性组织缺损等缺点，而皮瓣移植可避免上述缺点，但对于皮瓣选择、移植方式和时机均需慎重考虑。

　　一、皮瓣的选取和移植方式：通过对本组患者的临床总结分析认为宜根据其缺损的面积、组织和附近组织情况及移植后对患者生活的影响、功能练习情况来选择和决定移植方式。

　　食指背侧皮瓣因其为就近转移，易成活，感觉好，可优先考虑，但因受面积限制和邻近的原因，故对于缺损面积大或食指背侧本身亦受损者则无法选择。前臂内、外侧带蒂皮瓣常需牺牲主要动脉，背侧筋膜蒂皮瓣对美观影响较大，故对手部血运差，尺、桡动脉有受损者不宜选择，并应根据患者性别、年龄加以选择，交叉臂部及胸腹等处的随意皮瓣，因其移植后感觉差，且固定时间长，增加患者术后生活的困难度，所以选择时应多加考虑，但它为随意型，面积限制小，对缺损面积大者，尤其合并手部皮肤缺损者亦可考虑，但应注意其长宽比例。带蒂的腹壁皮瓣及腹股沟皮瓣亦具有面积大、皮质相近的特点，且含有知名血管，尤其是腹股沟皮瓣，供区部位隐蔽，蒂部可修窄而成皮管，术后护理相对简单，优于其它带蒂皮瓣，游离皮瓣在很大程度上亦可解决上述皮瓣的缺点。尤其是第一趾蹼皮瓣，其形状与虎口相似、皮质相近，供区隐蔽，不影响美观和功能，且有可供吻合的大管径血管和神经。但其血管变异较大，术前宜详细检测，同时不能带肌腱，面积亦受到一定限制，故对于有拇指肌腱损伤者，可选用趾短伸肌皮瓣，需较大面积者选用足背皮瓣。但该两皮瓣影响足背皮肤，故应针对患者职业作考虑。

　　综合临床分析，在选带蒂皮瓣时，可以腹肌沟皮瓣、食指背侧皮瓣为首选，游离皮瓣则以第一趾蹼皮瓣为首选。

　　二、移植手术时机问题：本组2例急诊移植，4例感染皮肤坏死创面待到炎症控制，肉芽生长后移植，余都在疤痕切除后移植，均成活。认为对于创伤所致缺损，可在彻底清创，切除可能坏死之皮肤，估计出缺损面积而行皮瓣移植。对已感染的创面宜在炎症得到控制，周边界线清楚，肉芽生长后移植。而业已形成疤痕者，应在鼓励患者充分练习，疤痕得到一定的软化后再移植；并充分切除疤痕组织，松解完全，以避免二次挛缩，本组有1例曾在外院切除疤痕，移植皮瓣，但移植后再度挛缩。

　　另外，在分离松解过程中，应注意松解拇内收肌，且应用克氏针将拇指固定在外展75°～90°位置上2～4周，待皮瓣愈后开始功能练习。同时术后的严密观察皮瓣血运和病情变化，及时处理血管危象，严格的抗感染及扩血管等对皮瓣的成活亦很重要。